Universitat de Valncia
Facultat de Medicina i Odontologa
Patologa
odontoestomatolgica en el embarazo
Ana Medina Salom
Valencia, 14 de mayo de 2009
A Amparo y Arnau,
por dejarme veros nacer.
Para vosotros,
chiquitines.
Una idea fija
siempre parece una gran idea, no por ser grande, sino porque llena todo un
cerebro
Jacinto Benavente
Este trabajo es el
resultado de meses de investigacin.
Agradezco a mi
compaero y amigo J.J. Gmez Alamn su dedicacin y colaboracin.
Y a la Universitat
de Valncia la oportunidad de publicar.
ndice.
1.
Resumen y palabras
clave..6
2.
Introduccin...6
3.
Cambios fisiolgicos en la mujer
embarazada.7
4.
Cambios orales en la mujer
embarazada. Etiopatogenia..9
5.
Enfermedades orales relacionadas
con el embarazo..10
6.
Manejo odontoestomatolgico de la
paciente embarazada12
7.
Cambios orales en la mujer
embarazada..16
8.
Etiopatogenia Emergencias
obsttricas en la consulta dental...17
9.
Influencia del tratamiento
odontoestomatolgico en el feto18
10.
Tratamiento odontoestomatolgico
de la paciente durante la lactancia...18
11. Bibliografa19
1. Resumen y palabras clave
Resumen.
En el presente artculo se
revisan algunos aspectos de la fisiologa del embarazo y su implicacin en la
consulta odontoestomatolgica. Tambin se respasan aquellas actuaciones ms
indicadas en cada momento e igualmente se revisan las posibles complicaciones
de los medicamentos ms usuales.
Palabras clave
Embarazo / Clnica dental /
Tratamiento dental
El embarazo no se debe
considerar una enfermedad y no debera ser tratada como tal, aunque existen
algunas consideraciones especiales para el tratamiento dental de las gestantes.
Debe reconocerse que las
diferentes manipulaciones dentales presentan elementos potencialmente dainos,
como puedan ser las radiaciones ionizantes, la administracin de frmacos, el
dolor o el estrs. Por ello, el odontlogo debe reducir al mnimo la exposicin
a estos elementos potencialmente dainos o evitarlos. Tambin deben efectuarse
unas consideraciones adicionales en el perodo postparto, en caso de que la
mujer escoja la lactancia natural (Little
JW., Falace DA.,1986, 158) para
alimentar a su hijo.
La nocin popular de que el
embarazo provoca una prdida de dientes ("un diente en cada
embarazo") y que el calcio es extrado en cantidades apreciables de la
denticin materna para cubrir los requerimientos fetales no tiene ninguna
prueba histolgica, qumica ni radiolgica en su apoyo. Por lo contrario, el
calcio es fcilmente movilizado del hueso para cubrir estas demandas, de lo que
puede resultar una desmineralizacin* de los procesos alveolares.
Durante la gestacin se
producen una serie de cambios a nivel de la cavidad oral. La manifestacin oral
ms frecuente es la enfermedad periodontal (35-100 %). Influye en su aparicin la
mala higiene, as como modificaciones hormonales y vasculares que exageran la
respuesta a los irritantes locales, como el aumento de los niveles de
progesterona, hormona con un efecto directo sobre la microvascularizacin de la
enca
Por otro lado, durante todo
el embarazo hemos de utilizar con la mxima prudencia cualquier medicamento,
sobretodo en el primer trimestre, que es cuando pueden aparecer los efectos
teratgenos* sobre el feto.
Se aconseja realizar el
tratamiento dental durante el segundo trimestre, cuando ya se ha completado la
organognesis fetal, y los riesgos de malformacin disminuyen. Una notable
excepcin de esta regla la constituye la tincin de las piezas dentarias
producida por la administracin de tetraciclinas durante el embarazo.
En el presente trabajo
repasamos algunos aspectos del embarazo y su implicacin en lo que se refiere
al tratamiento odontoestomatolgico.
3. Cambios fisiolgicos en la embarazada
Durante la gestacin se
producen una serie de cambios fisiolgicos a nivel de diferentes sistemas.
stos deben ser tenidos en cuenta por el odontlogo, ya que pueden modificar de
alguna forma ciertos protocolos de actuacin en la clnica.
3.1.
Modificaciones Circulatorias
Gasto
cardaco
Podemos observar un aumento
del gasto cardaco que alcanza su punto mximo a las 28-32 semanas. Durante el
primer trimestre es debido al aumento de volumen de eyeccin* y posteriormente
a la taquicardia.
Frecuencia
cardaca
Aumenta progresivamente
hasta la semana 30, momento en que empieza a descender.
Volumen
sanguneo
Va aumentando hasta el
segundo trimestre, para mantenerse hasta el final del embarazo. Esto es debido
al aumento de la red vascular en el tero gestante, a la creacin de la
circulacin placentaria y, sobretodo, a factores hormonales.
Tensin
arterial
Se observa una disminucin
de la resistencia perifrica que provoca una disminucin de la tensin
arterial. Despus de la 21-24 semana va aumentando hasta alcanzar, al final de
la gestacin, valores normales.
Presin
venosa
Se observa un aumento en
piernas y pelvis, por compresin de la vena cava inferior, bsicamente al final
del embarazo, y, si la gestante se coloca en decbito supino, puede provocar la
aparicin de edemas maleolares y una tendencia a la aparicin de varices (Machuca G., Rofrguez JL.,1996,112-115).
Clnica
Todos estos cambios dan
lugar a una disminucin de la tolerancia al ejercicio, al sndrome de
hipotensin supina* (debido a la obstruccin de la vena cava inferior), a una
taquicardia relativa y a la aparicin de soplos cardacos. Este soplo sistlico
se observa en un 90 % de las mujeres embarazadas, y desaparece inmediatamente
despus del parto. Se considera un soplo funcional o fisiolgico, y no se debe
confundir con un soplo debido a un prolapso de la vlvula mitral, que requerir
profilaxis antibitica previa al tratamiento dental.
En una embarazada en
circustancias normales las modificaciones circulatorias que se observan son
poco importantes, pero las tendremos que tener en cuenta cuando la paciente
presente problemas cardiolgicos previos al embarazo.
3.2. Cambios Hematolgicos
El valor del hematocrito*
disminuye, y debido al aumento de volumen sanguneo, existe una gran necesidad
de hierro. No resulta sorprendente que el 20 % de las mujeres embarazadas
presenten algun grado de deficiencia frrica.
Hay que destacar el aumento
de los niveles de fibringeno, plaquetas, plasmingeno, tromoplastina y de los
factores VIII, IX i X, con lo cual se observa una hipercoagulabilidad de la
sangre.
3.3. Fisiologa renal.
Se observa un aumento del
volumen urinario y una disminucin de su densidad, con aumento del filtrado
glomerular y del flujo plasmtico renal.
3.4. Fisiologa respiratoria.
Debido al crecimiento
uterino progresivo, a los cambios hormonales y al aumento del volumen sanguneo
y del gasto cardaco, se observa, a nivel respiratorio, una edematizacin de
mucosas con ronquera, edema larngeo o congestin de la mucosa nasal,
ensanchamiento del trax (Machuca
G., Rofrguez JL.,1996,112-115) y
respiracin de tipo costal superior y aumento de la ventilacin pulmonar.
Para aliviar estos cambios
respiratorios evitaremos la posicin supina, desplazando la paciente a una
posicin lateral.
3.5. Fisiologa digestiva.
Ya sea debido al cambio
hormonal como a la accin del crecimiento del tero se observa una modificacin
del apetito, aparicin de nuseas y vmitos (principalmente durante el primer
trimestre), estreimiento-diarrea, pirosis (al final del embarazo), dolores
abdominales leves, sialorrea y disminucin de la lisozima salival.
En el ltimo trimestre,
pueden producirse problemas de vmitos, pirosis y regurgitaciones* debido a la
compresin ejercida sobre el estmago, por el desplazamiento de las vsceras
abdominales.
3.6 Modificaciones psicolgicas.
Los cambios que se producen a lo largo de la
gestacin en la mujer dan lugar a una serie de alteraciones a nivel
psicolgico. Entre estos cambios se observa la aparicin de estras del
embarazo, varices, manchas marrones en la cara y un aumento de peso, acompaado
de una "desfiguracin" del cuerpo de la mujer (Tarsitano BJ., 1993, 226-234).
Al final del embarazo se
puede observar una tendencia a la ansiedad y a la labilidad afectiva, as como
sensaciones de frustracin. Investigaciones sobre las causas de ansiedad en las
embarazadas revelan que el miedo es un factor primario en la aparicin de esta.
Dentro de los miedos ms frecuentes se observa el miedo al dolor, a la
incapacidad y muerte, as como miedo por la salud del beb.
El miedo
al tratamiento dental puede intensificar ms el estrs de la paciente,
situacin psicolgica que puede influir negativamente en el desarrollo del
embarazo.
3.7. Modificaciones neurolgicas.
Los cambios neurolgicos
ms frecuentes durante el primer trimestre incluyen fatiga y hiperemesis
(nuseas y vmitos). Existe tambin una tendencia al sncope y a la hipotensin
postural. Durante el segundo trimestre se da una sensacin de bienestar con
relativamente pocos sntomas. El ltimo trimestre se caracteriza por un aumento
de la fatiga, pudiendose observar una ligera depresin.
3.8. Modificaciones anatmicas.
Para acomodar el
crecimiento fetal, el tero debe aumentar de peso hasta 1000 gr. (partiendo de
los 70 gr. que tena antes del embarazo). El volumen del tero de una mujer es
aproximadamente de 10 ml. Al final del parto el tero incrementa una media de
5000 ml. Con este incremento de peso y volumen la posicin supina a partir de
la segunda mitad del embarazo provoca la obstruccin parcial de la vena cava y
de la arteria aorta. Esto da lugar a una insuficiencia circulatoria en un 10-15
% de las embarazadas, debido a una disminucin del retorno venoso. Esta
disminucin puede ocasionar una baja perfusin utero-placental, provocando un
peligro para el feto, aunque no existan sntomas en la madre. Este fenmeno, el
sndrome supino hipotrmico, puede ser prevenido o tratado desplazando la
paciente en una posicin decbito lateral a la izquierda o elevando la cadera
derecha de 10 a 12 cm con una toalla.
4.
Cambios orales en la mujer embarazada. Etiopatogenia.
En la mujer se pueden
observar diferentes lesiones orales, como por ejemplo un edema difuso o una
estomatitis hemorrgica, condiciones ms evidentes cuando nos encontramos con
una higiene oral deficiente(Machuca
G., Rofrguez JL.,1996,112-115). Los
cambios que dan lugar a estas lesiones son:
4.1. Cambios hormonales.
Se observa un aumento de
los niveles plasmticos de estrgenos y progestgenos (estriol y progesterona).
Adems, la placenta actua como rgano endocrino produciendo gonadotropina
corinica, somatomamotropina o lactgeno placentario (HPL), estrgenos y
progesterona, as como andrgenos y hormonas corticales. La relacin entre
alteracin gingival y aumento hormonal resulta polmica, para algunos autores
como Willerhausen, Samant o Cohen , la relacin parece clara,
pero otros como ONeil la ponen en duda.
La gonadotropina corinica es una hormona especfica de la
placenta, que tiene la funcin de mantener activo el cuerpo amarillo ovrico y
estimular la produccin de progesterona de la propia placenta.
El lactgeno placentario es una hormona placentaria con
actividad lactognica y con un importante papel en el metabolismo de los
lpidos y glcidos.
Se puede observar un
aumento de los niveles de progesterona gracias a la placenta, y en menor
proporcin, del cuerpo lteo ovrico. Este aumento produce dilatacin de los
capilares gingivales, aumento de la permeabilidad y exudacin gingival.
Los estrgenos ms abundantes en la mujer embarazada
son el estriol, la estrona y el estradiol. Parece ser que modifican la
queratinizacin* del epitelio gingival, hiperplasian el estrato germinativo,
alteran las elongaciones del tejido conectivo, provocan degeneracin nuclear en
las clulas epiteliales y discreta inflamacin de la lmina propia; todo lo
anterior, unido a los cambios vasculares, predisponen a una respuesta ms
florida frente a los efectos irritantes de la placa.
4.2. Dieta.
Se observa una mayor
apetencia por los alimentos dulces, que, junto con la alteracin de los hbitos
de higiene oral, dan lugar a un aumento de la incidencia de caries.
4.3. Microbiologa.
Se ha observado en estudios
un aumento de la relacin de bacterias anaerobias/aerobias en el surco
gingival. Las alteraciones metablicas del tejido que produce la progesterona
podran favorecer la colonizacin del surco gingival por bacterias anaerobias.
Este aspecto parece estar plenamente demostrado en el caso de la p. intermedius (Moore WEC et al.,1982,651-653), en
estudios in-vitro se ha comprobado que el estradiol y la
progesterona pueden sustituir a la naftaquinona como factor de crecimiento
esencial de este microorganismo .
Por otro lado, en el
segundo trimestre se observa una disminucin de la respuesta antignica frente
a s. sanguis, actinomyces viscosus,
p.intermedius, bacteroides, etc.
As podemos concluir que la
coexistencia de una inhibicin de la funcin de las clulas inflamatorias y un
aumento de los niveles de progesterona dan lugar a una disminucin de la
reaccin inflamatoria contra la placa y, como resultado, una exacerbacin de la
gingivitis.
4.4. Respuesta inmunolgica.
En diferentes estudios se
han observado alteraciones significativas de los linfocitos CD4 en
el epitelio oral y sacular durante la gestacin (Oneil TCA, 1979, 178-180). Se
piensa que la concentracin de progesterona en la circulacin materna es,
probablemente, suficiente para que disminuya la respuesta inmune. Adems, se
supone que esta hormona acta como inmunosupresor en la placenta y otros
rganos durante la gestacin. No entraremos a detallar los diferentes estudios
al respecto pero parece ser que esta hormona bloquea el proceso inicial de
activacin de los linfocitos mediante la inhibicin de la captacin de timidina
.
5. Enfermedades orales relacionadas con el embarazo
5.1. Alteraciones
gingivo-periodontales
En algunas gestantes se
observa la presencia de clculo, de bolsas moderadas y de hemorragia al
sondaje. Esta situacin empeora con el tiempo de gestacin, edad de la paciente
y nmero de embarazos previos. El tratamiento y prevencin de esta patologa debe
ser realizado para evitar as complicaciones posteriores que dificulten el
tratamiento.
Los cambios gingivales
iniciales (edema, hiperemia y tendencia al sangrado) fueron ya descritos en la
segunda mitad del siglo pasado por Coles. Esta alteracin gingival, denominada gingivitis del embarazo,
aparece durante el segundo mes y alcanza su punto mximo en el octavo mes,
momento en que va disminuyendo hasta el final del embarazo (Cohen et al.,1971, 653-657). Clsicamente se le acepta una prevalencia del 35 %, pero algunos
autores hablan de hasta el 100%. Se observa una afectacin mayor en la zona
anterior, sobretodo a nivel interproximal.
Como ya hemos comentado en
el apartado anterior, diferentes estudios sugieren que esta gingivitis es el
resultado del aumento de la progesterona y de su efecto sobre la
microvascularizacin, o tambin debido a cambios hormonales que alteran el
metabolismo tisular, acompaado de alteraciones locales como la mala higiene,
modificaciones del pH salivar y disminucin de las IgA.
Tambin hemos hablado de
las modificaciones microbiolgicas, debido a este aumento hormonal, se ha
observado un incremento de las proporciones subgingivales de Prevotella intermedia (o Bacteroides
intermedius) durante el segundo trimestre, contribuyendo al aumento de la
inflamacin.
En otros estudios in vitro se demostr que durante el embarazo,
gracias a la influencia hormonal, se produce una alteracin del equilibrio del
sistema fibrinoltico, influyendo en la aparicin de la gingivitis del
embarazo. El sistema fibrinoltico regula la proteolisis pericelular, jugando
un papel importante en las reacciones inflamatorias. Esto puede facilitar el
fracaso del tejido conectivo y propagar las lesiones inflamatorias.
Kinnby y col. compararon
los niveles de PAI-2, PAI-1 y t-PA, elementos del sistema fibrinoltico, junto
con los niveles de progesterona, en mujeres embarazadas y meses despus del
parto, a travs del anlisis del fluido gingival cervicular. Se observ una
alteracin de estos parelela a la de los niveles de progesterona y a la
aparicin de gingivitis del embarazo, demostrando in vivo lo que se haba afirmado in vitro.
A medida que los cambios
iniciales aumentan, la gingivitis gestacional se presenta con un incremento del
volumen de la enca y tumefaccin a nivel papilar, aumento de la
gingivorragias*, que en casos avanzados puede dar lugar a un dolor ligero
acompaado de halitosis y sensacin de boca sucia.
Raber-Durlacher y col.
realizaron un estudio para valorar la severidad de una gingivitis provocada en
pacientes embarazadas y en stas mismas seis meses despus del parto, as como
los niveles de anaerobios gram-negativos en el tejido subgingival y las
concentraciones plasmticas de estrgenos y progesterona. Los resultados de
este estudio demostraron que la gingivitis del embarazo no puede ser atribuida
slo al aumento de placa dental durante la gestacin, sino que se sugiere que
el edema que se observa durante el embarazo es inducido por un aumento de los
niveles de estradiol y progesterona en plasma, ya que estas hormonas aumentan
la sntesis de glicosaminoglican in
vitro, y esto puede afectar las capas profundas de tejido conectivo. Esto
podra dar lugar a un aumento de la fluidez de esos tejidos, presentndose
clnicamente en forma de hinchazn gingival (Raber-Durlacher JE. Et al.1994, 549-558). Datos parecidos son presentados por otros autores como Hugoson.
5.2.
Alteraciones de la mucosa oral
El granuloma de la embarazada (tumor del embarazo o pulis
gravidatum) aparece en un 0-5 % de las mujeres embarazadas, bsicamente a nivel
anterior de la zona vestibular superior. Aunque se ha relacionado clsicamente
con los tejidos orales, tambin ha sido descrito en otras localizaciones, como
la mucosa nasal. Es asintomtico, y suele aparecer en zonas afectadas por
gingivitis inflamatoria y presencia de placa. La base de implantacin puede ser
pediculada o ssil, siendo caracterstica su aparicin en las papilas
interdentarias.
El
trmino granuloma se refiere al parecido histolgico que tiene con el granuloma
pigeno o telangectsico.
(Palacios-Sanchez B. 2006)
Aparece durante el segundo
trimestre, y va creciendo pudiendo llegar a un tamao mximo de 2 cm. Tras el
parto el granuloma disminuye espontneamente y hasta puede desaparecer.
Clnicamente se presenta
como una tumoracin blanda, pedunculada, de origen interdental. El color vara
de rojo prpura a azul oscuro, segn la vascularidad de la lesin y el grado de
stasis venosa. Con frecuencia sangran al tocarlos y tienden a redicivar.
Igualmente puede presentar ulceraciones en la superficie recubiertas por un
exudado amarillento. Raramente se observa destruccin sea alrededor de los
granulomas del embarazo.
Parece ser que en su
aparicin interviene el aumento de estrgenos y progesterona, as, sigue un
curso paralelo al aumento o disminucin de estas.
Durante el embarazo se
tienen que adoptar medidas preventivas tendentes a mejorar la higiene oral sin
eliminar los granulomas, puesto que presentan un alto grado de recidiva. Slo
los casos que presentan una excesiva hemorragia, ulceracin o impedimento
importante de las funciones orales deben ser abordados quirrgicamente,
preferentemente durante el segundo trimestre.
Las aftas orales se ha visto que en algunas mujeres
desaparecen durante la gestacin, mientras que en otras presentan, en esta
etapa, una clnica ms florida.
5.3.
Alteraciones dentarias
La relacin entre el
embarazo y la caries no es bien conocida, aunque todas las investigaciones
permiten sospechar que el aumento de las lesiones careosas* en las embarazadas
se debe a un incremento de los factores cariognicos locales, entre los que se
encuentran cambios de la composicin de la saliva y la flora oral, vmitos por
reflujo, higiene defectuosa y cambio de los hbitos dietticos y horarios.
Uno de los conceptos
errneos ms extendidos es la posibilidad de descalcificacin de los dientes
debido a las mayores exigencias de calcio que comporta el embarazo. El calcio
de los dientes, sin embargo, est en forma cristalina estable y por tanto no
disponible para las necesidades maternas.
De todas formas, en
estudios hechos a nuestro pas, se observa un aumento del ndice CAOD, que se
ve incrementado en zonas con niveles socio-culturales ms desfavorecidos y en
pacientes con embarazos previos.
6. Manejo odontoestomatolgico de la paciente
embarazada
Nuestro tratamiento
odontoestomatolgico debe ser tan seguro para el feto como para la madre, as,
tendremos limitados determinados tratamientos.
El segundo trimestre es el
perodo ms seguro para proporcionar cuidados dentales habituales. Incluso as,
es aconsejable limitar los tratamientos al mnimo, como actos operatorios
simples. Lo ms importante es controlar la enfermedad activa y eliminar
problemas potenciales que podran surgir al final del embarazo. Las operaciones
de reconstruccin extensas y la ciruga oral y periodontal mayor deben
posponerse hasta despus del parto.
Evitaremos los tratamientos
dentales prolongados, como prevencin en la aparicin del sndrome supino
hipotrmico. Adems, hemos de tener en cuenta el aumento de la filtracin
glomerular, que obliga a la paciente a orinar ms frecuentemente.
6.1.
Educacin de las pacientes
Son pacientes en principio
muy receptivas hacia cualquier medida que implique una mejora de su salud y la
del propio hijo. As, es un buen momento para insistir en la importancia de la
higiene oral, ensear una buena tcnica de cepillado y de instruir tambin en
la necesidad de llevar a cabo un buen control de placa para disminuir el efecto
que los cambios hormonales producen en la enca.
La calidad de la dieta
afecta la formacin de caries, la gingivitis del embarazo y las infecciones
orales. La dieta es tambin importante para el desarrollo de la denticin
durante la gestacin fetal porque influye en la composicin qumica en el
momento de la erupcin, en las maloclusiones y en la susceptibilidad de caries
del nio.
6.2.
Empleo de frmacos
Los frmacos administrados
a una mujer gestante pueden pasar la placenta y ser txicos para el feto o
tener un efecto teratgeno. La mayora de los laboratorios de productos
farmacuticos previenen contra el uso de muchos, e incluso de todos, sus
productos durante el embarazo, por falta de investigacin bien controlada en
los seres humanos.
El primer trimestre es la
etapa del embarazo ms susceptible para el embrin de padecer efectos
teratgenos debidos a los medicamentos, ya que se produce la diferenciacin de
los rganos. La malformacin depender del tiempo de exposicin. A partir de la
octava semana los rganos ya estn formados, y la susceptibilidad es inferior.
El efecto teratgeno en este perodo puede dar lugar a una disminucin del
tamao y nmero celular, que se puede manifestar con un retardo del
crecimiento, una disminucin del tamao del rgano y alteraciones funcionales de
los diferentes sistemas.
Hemos de tener en cuenta,
tambin, que el feto presenta una capacidad de metabolizacin de frmacos
limitada, debido a la inmadurez heptica y de su sistema enzimtico.
Por otro lado, en el
embarazo se producen cambios a nivel de diferentes sistemas: cardiovascular,
heptico, renal o gastrointestinal, que pueden alterar la respuesta teraputica
esperada de los medicamentos prescritos y puede ser necesario una alteracin
del plan de tratamiento:
Alteracin
de protenas sanguneas: el
embarazo puede alterar las propiedades intrnsecas de la protena, disminuyendo
su capacidad de adherirse a drogas.
Alteraciones
hepticas: los cambios hepticos son
difciles de cuantificar debido a que la progesterona aumenta la activacin del
sistema microsomal de oxidacin. As, se supone que en el embarazo est
incrementada la proporcin de biotransformacin de la droga, y disminuye el
efecto teraputico de sta.
La motilidad gstrica disminuye, enlentecindose la
evacuacin gstrica. Este aumento del tiempo de evacuacin provoca un aumento
de la absorcin de drogas hidroflicas como la codena o la morfina.
Todos estos cambios en cada
rgano requieren en las embarazadas una alteracin de las dosis de los
antibiticos y de los analgsicos. El aumento del volumen sanguneo, el aumento
de la filtracin glomerular y de la actividad metablica heptica disminuye la
concentracin en suero de los agentes antimicrobianos en un 10-50 % durante el
embarazo. Por ejemplo, la ampicilina es eliminada en ms proporcin en las
embarazadas, as, para conseguir el efecto teraputico, tenemos que aumentar la
dosis. (Balligan FJ., Hale TM,1993,223)Otros medicamentos con niveles en suero disminuidos
durante la gestacin son las cefalosporinas, la eritromicina base y las penicilinas.
Si una dosis no produce la respuesta teraputica esperada, ser necesario
aumentarla.
6.3.
Clasificacin de la FDA de los efectos de los medicamentos sobre las
embarazadas
Segn cita Bagn, la FDA
(Food and Drug Administration) ha clasificado los frmacos con respecto al
riesgo fetal que presentan en las siguientes categoras:
Categora
A: los estudios controlados
realizados en la mujer gestante no han demostrado riesgo para el feto en el
primer trimestre (y no hay evidencia de riesgo en posteriores trimestres).
Pueden prescribirse en cualquier momento del embarazo, ya que la posibilidad de
lesin fetal parece remota.
Categora
B: los estudios realizados en
animales en reproduccin no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios
controlados en mujeres embarazadas. Se incluyen aqu tambin aquellos frmacos
que han demostrado riesgo fetal en los animales, pero no en los estudios
clnicos sobre embarazadas. Estos frmacos se consideran seguros utilizados
durante cualquier trimestre del embarazo.
Categora
C: los estudios realizados en
animales han demostrado efectos adversos en el feto, aunque no hay estudios
controlados en la mujer; tambin se incluyen los frmacos sobre los cuales no
existen estudios en animales ni en mujeres. Estos medicamentos deben ser
administrados slo si el posible beneficio justifica el riesgo potencial para
el feto.
Categora
D: hay evidencia positiva de
riesgo fetal humano, pero en determinados casos el beneficio obtenido por la
mujer gestante justifica su utilizacin. Los defectos congnitos son frecuentes
cuando son utilizados durante cualquier perodo de la gestacin.
Categora
X: hay evidencia positiva de un
riesgo definido de anormalidad fetal. El riesgo de utilizacin del medicamento
en la mujer embarazada sobrepasa cualquier posible beneficio. El medicamento
est contraindicado en la mujer que est o puede quedar embarazada.
Si bien detallaremos
algunas consideraciones sobre los frmacos ms empleados en nuestra
especialidad, en la tabla 1 se incluyen la categora asignada a diversos
frmacos utilizados habitualmente en odontoestomatologa:
Anestsicos
locales
Se pueden usar siempre,
salvo alergias especficas. En ciertos casos utilizaremos mepivacana sin VC
para evitar problemas circulatorios placentarios.
Analgsicos
El paracetamol es uno de los analgsicos ms
usados en el embarazo, con efecto analgsico, antipirtico y una baja actividad
anti-inflamatoria. No existen estudios que demuestren reacciones adversas tanto
para la madre como para el feto con la administracin de este medicamento, as
ser el analgsico de eleccin en la consulta. No hemos de olvidar, no obstante
que pasa la barrera placentaria, y que su uso prolongado puede ocasionar anemia
materna y nefropatia fetal. Tambin se ha relacionado en algn raro caso con
dislocacin congnita de cadera.
La asociacin paracetamol-codena se encuentra en la categora C de la
clasificacin de la FDA, ya que pasa la placenta y produce depresin respiratoria
fetal, defectos cardacos, respiratorios y hernias inguinales.
La meperidina es un analgsico narctico con accin
parecida a la morfina. Antes de prescribirlo en una mujer embarazada
consultaremos con su mdico.
Evitaremos la aspirina, sobretodo en
el segundo y tercer trimestre, para evitar ciertas malformaciones cardacas
fetales (Machuca G., Rofrguez
JL.,1996,112-115). Tambin se ha asociado,
a dosis altas, a la tetraloga de Fallot* y a alteraciones de la funcin
plaquetaria. Cuando se administra los ltimos dias del embarazo puede ocasionar
problemas hemorrgicos durante el parto y el postparto.
Antibiticos
Las penicilinas y derivados (como amoxicilina) son los
antibiticos de eleccin para el tratamiento de infecciones odontognicas
ligeras-moderadas, y slo estn contraindicadas en casos de hipersensibilidad. (Rabasseda X.1992) No hemos de olvidar, no obstante, que
no existen estudios bien controlados en mujeres embarazadas, por lo que su
utilizacin ser solo en caso de ser claramente necesaria.
La eritromicina es el tratamiento alternativo a
pacientes alrgicos a la penicilina. La eritromicina base se considera segura,
siempre que este realmente indicada, durante el embarazo, pero la forma
esterato est contraindicada.
Las cefalosporinas orales son buenas para el tratamiento de
infecciones leves-moderadas en odontologa. En mujeres embarazadas parece una
alternativa segura.
La asociacin de amoxicilina y cido
clavulnico se encuentra en
la categora B de la clasificacin de la FDA. Slo se debe utilizar cuando sea
claramente necesario, y cuando alternativas ms seguras estn contraindicadas.
Las tetraciclinas estn contraindicadas durante el
embarazo debido a los efectos adversos que producen. Dentro de stos se observa
tincin de los dientes, inhibicin del crecimiento del hueso y alteraciones
hepticas en el feto. Su utilizacin solo podra estar justificada si otros
medicamentos estn contraindicados o no resultan eficaces.
No se recomienda el uso del metronidazol en mujeres embarazadas, ya que se le
ha atribuido un efecto carcingeno.
El efecto adverso ms grave
del cloranfenicol es la depresin de la medula sea,
pudiendo dar lugar a anemia aplsica irreversible o agranulocitosis. Se
encuentra en la categora C y se contraindica en embarazadas.
La vancomicina es una alterantiva a las penicilinas y
cefalosporinas. Se encuentra en la categora C y es un antibitico usado en la
teraputica profilctica contra la endocarditis bacteriana. Se desconoce el
potencial txico de la vancomicina en mujeres gestantes, aunque se ha
relacionado con alteraciones renales y ototoxicidad fetal.
Las manifestaciones
sistmicas de una infeccin oral (taquicardia, temperatura elevada) son
indicaciones correctas para la terapia parenteral. En general, el efecto sobre
el feto de una infeccin no tratada en una embarazada es peor que no un
tratamiento bien seleccionado.
Sedantes
e hipnticos
No se recomienda el uso de barbitricos o benzodiacepinas.
El xido nitroso est contraindicado durante el primer
trimestre. Si se utiliza durante el resto del embarazo, debe subministrarse
oxgeno en proporciones superiores al 50 % para asegurar una adecuada
oxigenacin durante todo el tratamiento y evitar la hipoxia maternofetal.
Se desconoce el mecanismo
de accin del xido nitroso sobre el organismo, aunque existen mltiples
hipotesis que explican el aumento de abortos espontneos. El xido nitroso
interfiere en la sntesis de un enzima dependiente de la vit B12 e
importante en la sntesis de DNA. Tambin se ha demostrado, en embriones de
rata tratados con xido nitroso al 50 % durante 24 horas, una sntesis daada
de DNA. Sin embargo, la hiptesis ms aceptada es que el xido nitroso
interfiere en el metabolismo del folato. Los pacientes que reciben xido
nitroso tienen incrementados los niveles en plasma y orina de folato y
homocistena, debido a la interrupcin del metabolismo intracelular de estos.
Corticosteroides
Estn prohibidos en el
primer trimestre del embarazo por la posiblidad de que produzcan efectos
teratgenos a dosis elevadas y tiempo prolongado. (Sanchs JM.1995)Se relacionan con la
aparicin de fisura palatina. Su uso durante el segundo y tercer trimestre
parece ser que no comporta graves riesgos, aunque se aconseja adminsitrarlos
slo en casos de absoluta necesidad.
En resumen, respecto a la
medicacin, se recomienda:
-Intentar no prescribir
nada durante el primer trimestre.
-Si se tiene que recetar
frmacos, usaremos aquellos que se tenga la certeza fiable de inocuidad (por
ejemplo antibiticos como la penicilina).
-Administrar slo
medicamentos necesarios y con pautas que permitan la menor dosis eficaz durante
el tiempo ms corto posible.
-Consultar con el
gineclogo que sigue el embarazo.
7.
Momento para llevar a cabo el tratamiento odontoestomatolgico
Santana y col. en un
trabajo al respecto recomiendan:
Primer
trimestre
- Tratamientos dentales de emergencia
- Enseanza de higiene oral, control de placa
- Tratamiento periodontal conservador
- No utilitzar el xido nitroso
Segundo
trimestre
- Tratamientos de emergencia y electivos
- Radiografas con proteccin
- Enseanza de higiene oral, control de placa
- Tratamiento periodontal conservador
- Momento ideal para el tratamiento dental
Tercer
trimestre
- Tratamientos de emergencia
- Evitar la posicin supina durante tiempo
prolongado. Visitas cortas. Se aconseja una posicin semi-incorporada y
con cambios de posicin frecuentes.
- Radiografas con proteccin
- Enseanza de higiene oral, control de placa
- Tratamiento periodontal conservador
- Evitaremos al mximo cualquier tratamiento en
las ltimas semanas debido a la posibilidad de que presente un parto
prematuro en el gabinete dental.
Durante
todo el embarazo
- Programas de control de placa
- Evitar la anestesia general y sedacin
intravenosa. Usar anestesia local
- Evitar al mximo la administracin de frmacos
no necesarios
- Si bien no esta justificado pora todos los
autores (Kornman
KS,1980, 11-14), la ingestin oral de
1mg/da de fluor a partir del cuarto mes de gestacin que es cuando
empieza la calcificacin de los dientes temporales, podra estar
justificada en funcin de ciertos estudios.
8. Emergencias obsttricas en la consulta dental.
Si bien durante todo el
embarazo se pueden presentar urgencias mdicas, son las derivadas del segundo y
tercer trimestre las que ms implicacin tienen a la hora de planificar
nuestros tratamientos.
8.1.
Sndrome de hipotensin supina
O sndrome compresivo de la
cava. Aparece en una postura prxima a la posicin supina. El tero, aumentado
de tamao, comprime la vena cava inferior de paredes blandas a nivel abdominal.
Esto origina una reduccin en el retorno venoso al corazn derecho disminuyendo
el gasto cardaco y la tensin arterial, y provoca los sntomas clsicos del
desmayo: sudoracin, nuseas, vmitos, palidez, y, a menudo, bradicardia.
El tratamiento consiste
exclusivamente en colocar la paciente sobre su lado izquierdo, para eliminar la
presin sobre la cmara inferior y permitir a la sangre retornar desde las
extremidades inferiores y el rea plvica.
8.2. Sncope.
Es la complicacin mas
frecuente en mujeres embarzadas durante todo el perodo. Sus causas son
hipotensin, hipoglucemia, anemia, deshidratacin y desrdenes neurognicos.
Desplazaremos la paciente a la izquierda con la cabeza a nivel del corazn y
las piernas elevadas. Administraremos oxgeno, as como lquidos con azcar.
Mediremos los signos vitales. Si la paciente no responde a este tratamiento,
ser necesaria una intervencin mdica de urgencia.
8.3. Crisis hipoglucmicas.
Se caracterizan por
templor, irritablilidad, sudoracin fra, prdida progresiva de la conciencia e
incluso coma. Las trataremos administrando glucosa hipertnica.
8.4. Arresto cardiopulmonar.
Se produce por un aumento
de la actividad parasimptica debido a la obstruccin de la vena cava inferior
y la consiguiente cada del gasto cardaco. Se caracteriza por episodios de
repeticin de sncopes, aprehensin e hipotensin con bradicardia.
Para realizar la
reanimacin cardiopulmonar desplazaremos manualmente el tero y colocaremos una
toalla en la cadera para elevar el lado derecho.
8.5. Vmitos y aspiracin del contenido gstrico.
Se puede producir debido al
aumento de la presin intragstrica. El peligro viene cuando se asocia al
desmayo. Se tratar aspirando el contenido en decbito lateral izquierdo. En
casos graves ser necesario una sonda nasogstrica. La mejor posicin en la
consulta es la reclinada, ms que la supina o la de Trendelenburg*, para que la
paciente controle sus reflujos gstricos.
8.6. Otras.
Pacientes con ruptura de
las membranas del corion y amnion, sangrado vaginal activo o contracciones
dolorosas, debern ser desplazadas, recibirn oxgeno y sern transportadas a
un servicio obsttrico de urgencias. (Tarsitano
BJ., 1993, 226-234) Las contracciones no
dolorosas no indican emergencia y colocaremos a la paciente inclinada al lado
izquierdo.
9. Influencia del tratamiento odontoestomatolgico
en el feto.
El momento crtico para el
feto es el primer trimestre, ya que es cuando se lleva a cabo la organognesis
fetal y puede daarse por mltiples factores externos (radiaciones, frmacos,
situacin estresante para la madre). Adems, durante las primeras semanas, es
frecuente que la madre desconozca su estado, pudindose ocasionar graves
complicaciones.
Las malformaciones fetales
pueden tener origen desconocido o pueden ser debidas a factores hereditarios,
al tabaco, al alcohol y otras drogas o medicamentos. Como odontlogos debemos
controlar la infeccin y no emplear ninguno de les elementos de nuestra
consulta potencialmente teratgenos.
En el segundo y tercer trimestre
disminuye el riesgo de teratogenicidad, aunque ciertos medicamentos para el
tratamiento de infecciones, como por ejemplo el uso de tetraciclinas, pueden
jugar un papel muy importante en este momento.
El aborto espontneo es la terminacin natural de la
gestacin antes de la 20ava semana.
Se produce en el 10-20 % de todos los embarazos. Dentro de los factores que
podran provocarlo se encuentran las radiaciones ionizantes, ciertos frmacos y
productos qumicos, as como el estrs. Adems, es conocido que las
enfermedades febriles y la sepsis pueden precipitar el aborto. Por ello, es
aconsejable un rpido tratamiento de la infeccin.
10. Tratamiento odontoestomatolgico de la paciente
durante la lactancia.
El principal problema es la
secrecin de frmacos que tome la madre a travs de la leche. As, el lactante
puede tomar indirectamente medicamentos nocivos para l, as como otros
medicamentos pueden interferir en la actividad secretora normal de la glndula
mamaria, interrumpiendo la lactancia o modificando la composicin de la leche
materna.
Todos los frmacos de bajo
peso molecular pueden pasar a la leche, si bien se sabe que la proporcin de
stos no excede el 2-3 % de la dosis en sangre materna. Por eso se piensa que
es altamente improbable que se ocasionen efectos adversos con la administracin
de la mayora de los frmacos. Sin embargo tomaremos una serie de precauciones,
similares a las que se observan para las mujeres gestantes.
A nivel de analgsicos
evitaremos la aspirina o derivados a altas dosis. Se recomienda el uso del
paracetamol. Respecto a los antibiticos, se pueden prescribir las penicilinas
y derivados, y en casos de alergias, cefalosporinas o eritromicina.
Quedan totalmente
proscritos medicamentos como tetraciclinas, ketoconazol (antimictico), litio,
frmacos anticancerosos, agentes radiactivos, fenindiona, cloramfenicol e
isionacida.
Utilizaremos
benzodiacepinas a bajas dosis, siempre consultando con el mdico de la
paciente. Evitar los colutorios con etanol, sobretodo los que se ingieran, ya
que el alcohol se secreta por la leche.
11. Bibliografa
Balligan FJ.,
Hale TM.1993. Analgesic and antibiotic administration during pregnancy. General
Dentistry, 41(3):220-225.
Cohen et al.1971. A longitunial investigation of periodontal changes during pregnangy and 15 months post-partum: part II. J Periodont, 42:
653-657.
Gmez Betancourt R.2005. Cambios gestacionales. (online) Materno Fetal.
Disponible en: http://www.maternofetal.net/4varices.html
Kornman KS., Loesche WJ. 1980.The subgingival microbial floraduring
pregnancy. J. Periodont, 15: 11-14.
Little JW., Falace DA.1986. Odontologa
en pacientes con patologa previa. Barcelona: Medici. 1986.
Machuca G., Rofrguez JL.1996. Asistencia odontolgica a pacientes en
estado de gestacin y lactancia. Atencin odontolgica a pacientes cosumidores
de anticoceptivos y menopusicas. en: Bulln P(dir.) La atencin odontolgica en
pacientes mdicamente comprometidos. Madrid: Normon, 112-115
Moore WEC et al.1982. Barteriology of esperimental
gingivitis in young adult humans. Infection and Inmunity, 38: 651-653.
Oneil TCA.
1979. Maternal T-lymphocyte response and gingivitis in pregnancy. J Perriodont, 50:
178-180.
Palacios-Sanchez B. et
all.2006. Alteraciones
gingivales no relacionadas con placa. (online)RCOE, v11 n.1
.Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1138-123X2006000100003&script=sci_arttext
Rabasseda X.1992. Frmacos y embarazo. Barcelona: Jr. Proust.
Raber-Durlacher JE. Et al.1994. Experimental gingivitis durIng pregnancy and post-partum: clinical, endocrinological, and microbiological aspects. J Clinic Periodontics, 21:549-558.
Tarsitano BJ, Rollings RE.1993.The pregnant dental patient: evaluation
and management. General Dentistry.
43(3):226-234.
Bibliografa
complementaria
Cohen DW., Friedman L.,
Shapiro J.1969. A longitudinals
investigations of the periodontal changes during pregnancy. J Periodont, 40:
563-570.
Dodson MG et al.1976. T
and B cells in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 49: 299-281.
Kornman KS., Loesche WJ. 1979. Direct
interaction of estradiol and progesterone with Bacteroides melaninogenicus. J. Dent ,58: 107.
Lopatin DE., Kornman KS., Loesche WJ.1980. Modulation of inmunoreactivity
to periodontal-disease assocted microorganism during
pregnancy. Infection and Inmunity, 28: 713-716.
Lungren D., Magnussen B y Lhinde J. 1964. Conective tissue alterations in ginngiva
of rats treated with strogens and progesterone. Acta Odont Scandin, 24: 747-751.
O`Neil
TCA.1975. Plasma cell hormone levels and gingivitis and pregnancy. J Periodontol, 50: 279-281.
Rose LF., Kaye D.1992. Medicina
interna en odontologa. Barcelona: Salvat.
Samant A. et al.1976. Gingivitis and periodontal disease in pregnancy.
J Periodont, 47:
415-419.
Sanchs JM.1995. Manifestaciones orales en el embarazo y consideraciones
odontoestomatlogicas. en: Bagan JV (dir.) Medicina
Oral. Barcelona: Masson.
Van der Velden U et al.1986. The
habitat of peridontopatic microorganisms. J Clin Periodont, 13: 243-247.
Willerhausen B, Lemmen C.1987. Glucosaminoglykan synthese menschichler
Gingivafibroblasten under dem Einfluss von stradiol and Progesteron. Deutsche Zahnrtzliche Zeitschrift, 42:
995-998.
Glosario
de trminos.
Desmineralizacin: disminucin
en la cantidad de minerales o sales orgnicas de los tejidos, como ocurre en
ciertas enfermedades.
Teratgeno: Agente fsico o
qumico que aumenta la incidencia de malformaciones congnitas.
Volumen de eyeccin: volumen de sangre que el corazn expulsa hacia la aorta durante el periodo de
contraccin (sstole)
Sndrome de hipotensin
supina: descenso
de la presin arterial que se produce cuando una mujer embarazada se tumba
sobre la espalda.
Hematocrito: el hematocrito
es el porcentaje del volumen de la sangre que ocupa la fraccin de los glbulos
rojos.
Regurgitacin: fenmeno
anormal en los humanos, que consiste en el regreso de contenido alimentario a
travs del esfago.
Queratinizacin: proceso
por el que las clulas epiteliales son reemplazadas por tejido crneo
Careosas: perteneciente o
relativo a caries.
Tetraloga de Fallot: La
tetraloga de Fallot es una cardiopata congnita caracterizada por cuatro
malformaciones que dan lugar a la mezcla de sangre arterial y venosa con
efectos cianotizantes.
Trendelenburg: posicin
supina sobre una mesa inclinada a 45 con la cabeza abajo y las piernas
colgando por el extremo superior de la mesa; utilizada principalmente en las
operaciones de los rganos genitales internos de la mujer.
Gingivorragias: hemorragia
gingival. Suele ser caracterstica de la piorrea
ndice
analtico
Aftas orales;12
Bacterias aerobias/anaerobias;10
o
Bacteroides;10
o
P.intermedius;10
Biotransformacin;13
Cohen; 9
Desmineralizacin;6
Enfermedad periodontal;6
Estomatitis hemorrgica;9
FDA;13
o
Anestsicos;13
o
Barbitricos y benzodiacepinas;15
o
Cefalosporinas orales;15
o
Cloranfenicol;14
-efecto
adverso del,15
o
Corticoesteroides;15
o
Eritromicinas;14
o
Metronidaozol;15
o
Miperidina;13
o
xido nitroso;15
o
Paracetamol-codena;14
o
Penicilinas;14
o
Vancomicina;15
Gestacin;6,8,10,11
o Embrin;12
o Feto;12,13,14,17
o Primer trimestre de la;16
o Segundo trimestre de la;16
o Tercer trimesre de la;16
Gingivitis del embarazo;10
o Dientes;11,14,15
o Gingivitis;11,12
o Interdental;11
Hematocrito;9
Hiperhemesis;9
Hipotensin supina;7,17
o
Bradicardia;17
Hormonales;6
o
Gonadotropina corinica;9
o
Lactgeno
placentario;9
ndice CAOD;12
Kinnby y col; 11
o
Niveles de PAI-2, PAI-1 y t-PA ; 11
Labilidad afectiva;8
o Frustracin;8
o Miedo;8
Lesiones careosas;12
ONeil;9
Organognesis;6
Queratinizacin;9
Radiaciones ionizantes;6
Regurgitacin;9
Soplo sistlico;7
Samant; 9
Teratgenos;6,13
Tetraloga de Fallot;14
Trendelenburg;18
tero-placental;9
Vena cava inferior;7
Volumen de eyeccin;7
o
Frecuencia cardiaca;7
o
Gasto cradiaco;7
Willerhausen;9