EL
CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ONCOLOGÍA.
INFORMACIÓN AL PACIENTE Y CONSENTIMINETO INFORMADO EN
ONCOLOGÍA
La información a la vista de la ética clásica:
- El juramento hipocrático es el código de conducta del médico de la moral naturalista. Un hombre enfermo tiene una moral disminuida, sólo el hombre sano puede ser bueno; por tanto, el enfermo es un ser irresponsable incapaz de actuar prudentemente. En esta situación de incapacidad moral para tomar decisiones correctas, corresponde al médico y sólo al médico decidir por él en cuestiones que afecten a la salud.
- En cierto modo se trata de una situación de dominación del paciente por el médico, que se ha mantenido a lo largo de la historia. El médico tiene el poder de gratificar al enfermo, y decidir por él en cuestiones que afectan a su vida en el tránsito de la enfermedad, y el paciente tiene la obligación de dejarse gratificar y aconsejar.
- Según el criterio del médico, si éste sospecha o teme que una noticia pueda causar algún mal físico o psicológico al paciente, cumpliendo con su código moral, la ocultará.
- Otro aspecto de la información que ayudaría a mantener esta actitud en muchos médicos es el hecho concreto de que la información constituye un problema para el médico cuando tiene que comunicar malas noticias, debemos tener en cuenta que en las facultades de medicina, no se enseñan técnicas de comunicación ni cómo dar malas noticias. Además, a causa de esta formación que recibe, hablar de incurabilidad o de muerte le supone hablar de fracaso profesional.
- La base moral de esta actitud está en una ética de la beneficencia, en el deseo de evitar otro mal añadido al de la propia enfermedad, manteniendo al paciente ignorante de su diagnóstico y convirtiéndole, de repente, en un ser incapacitado para tomar decisiones sobre su propia vida.
La información a la luz de los
principios bioéticos:
- El fundamento ético del derecho a la información es el respeto al principio de la autonomía. En general los médicos han sido muy sensibles al principio de beneficencia, en cambio han ignorado el principio de autonomía.
- El principio de autonomía hay que concebirlo como un derecho.
- Como consecuencia y de manera progresiva pero lenta, se van consolidando conceptos como el derecho a la privacidad, a la información y a la autonomía. La bioética precisamente nace de la necesidad de establecer una metodología para elaborar decisiones éticas prudenciales y racionales en una sociedad democrática y de Código Múltiple.
- Surge una comisión para la identificación de los principios éticos básicos que deberían dirigir el comportamiento de los investigadores en biomedicina y sirvieran para la protección de las personas objeto de la experimentación. Los tres principios fundamentales que emergen son:
1. RESPETO POR LAS PERSONAS, entendido como respeto a la autonomía.
2. BENEFICENCIA, procurando el bienestar de las personas, minimizando los riesgos.
3. JUSTICIA, es decir que las personas deben recibir un trato igualitario.
- PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA BIOÉTICA:
Principio
de No-maleficencia
Obliga a no hacer daño a las personas, y a tratarlas con igual consideración y respeto física y psicológicamente.
Principio de Justicia
Obliga a que todas las personas sean tratadas con la misma consideración y respeto en el orden social, y por tanto a igual asignación de recursos y oportunidades.
Principio de Beneficencia
Obliga a extremar los beneficios, disminuir los riesgos. A hacer el bien.
Principio
de Autonomía
Consagra el derecho de todas las personas a tomar decisiones en todo lo que les afecta a ellos o a su manera de vivir. Con el único límite del producir perjuicios a otras personas.
- En lo que corresponde a la información, existen hechos culturales que marcan las tendencias a respetar unas veces el principio de beneficencia, actitud que es propia y frecuente en países de cultura mediterránea, mientras que en países en lo que prevalece la ética del deber, prevalece un respeto mayor a la autonomía del enfermo.
- La relación médico-enfermo concebida hasta recientemente en el marco de una ética naturalista y encuadrada dentro de la tradición hipocrática, de la que todavía se detectan algunos atisbos, ha cambiado en la actualidad, y no se concibe esta relación sino como un encuentro personal de tú a tú, entre el médico y el paciente. En este encuentro, en el que el médico ayuda al paciente a tomar decisiones sobre los procedimientos diagnósticos a emplear y, una vez que le ha informado de las posibilidades y alternativas, le ayuda a tomar decisiones sobre el tratamiento a recibir. De esta nueva relación, más simétrica que la anterior, nace una nueva conflictividad basada en la reivindicación de los derechos de los pacientes y una actitud nueva desde la clase médica, inconcebible desde una ética hipocrática.
- De esta manera, asistimos a la legalización del derecho de los pacientes a la información, que, como veremos más adelante es imprescindible para ejercer el derecho a consentir.
- En España hemos asistido a un
desarrollo legal de este derecho y a su regulación, que comenzó con el
Reglamento de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social en 1972 y
culminó con la Ley de Protección de datos personales de 1999.
- Para
algunos juristas, esta rotunda declaración del derecho a la información, así
expresada, sin ninguna excepción matizada, será de difícil cumplimiento. Ya se
advertía al principio de este escrito que resulta tan improcedente ocultar la
verdad al paciente, base del principio de beneficencia, como la tesis de que el
paciente debe ser informado exhaustivamente de todas las posibilidades y
consecuencias del tratamiento médico, lo cual sería difícilmente practicable y
conduciría a una indeseable guerra fría entre juristas y médicos. Por tanto,
aquí aparece el primer conflicto que los médicos lo resolvían a su modo y en la
penúltima versión de su código deontológico se decía: el paciente tiene
derecho a toda la información. En ocasiones, según las consecuencias, será lícito
ocultar la información en su totalidad o en parte. En la última versión del
código, se corrige esta tendencia al paternalismo diciendo: los pacientes
tienen derecho a recibir información sobre su enfermedad y el médico se
esforzará en dársela con delicadeza y de manera que pueda comprenderla.
Respetará la decisión del paciente de no ser informado y comunicará entonces
los extremos oportunos al familiar o allegado que haya designado para tal fin.
El deseo de ser informado
- Los resultados de la encuesta realizada por el C.I.S. con relación a la satisfacción sobre la información recibida en hospitales del Servicio Nacional de Salud mostraban que solo el 45% de los preguntados decían que la información recibida por los médicos se entendía bien o muy bien, y un 43% consideraba la información recibida ininteligible o insuficiente.
- Uno de los cambios más importantes ocurridos en la química y que más ha afectado al desarrollo de las normas legales que regulan los procesos de la sanidad, ha sido el cambio en la relación médico-paciente. Estos cambios se han producido a lo largo del siglo XX y en especial en su segunda mitad. Lo fundamental de este cambio es la nueva relación más simétrica entre médico y enfermo. Hemos visto que al informar se cumple con el derecho del paciente al ser informado, pero también la información se da con un propósito bien definido tanto ética como legalmente: permitir a los pacientes conocer sus alternativas de tratamiento y que colaboren en la toma de decisiones que necesariamente se deben plantear, para lo cual tiene que otorgar el consentimiento al médico. Podemos asegurar que el hecho central de la nueva relación médico-enfermo se basa en el consentimiento informador, mediante el cual el paciente es capaz de participar en el proceso de decisión terapéutica.
El derecho a no saber
- En Bioética está aceptado ampliamente que el derecho del paciente a dar el consentimiento informado al tratamiento conlleva, al menos, dos importantes corolarios:
· El derecho a rechazar el tratamiento.
· El derecho a rechazar la información sobre su enfermedad como expresión del ejercicio de la autonomía.
- En caso de ejercer este derecho, es posible que el médico se enfrente al hecho de que si cumple la normativa legal e informa a un paciente que no quiere ser informado, atente contra el principio de autonomía del paciente.
- Además, cuando un paciente consiente a un tratamiento, sin tener información sobre su enfermedad, hace formalmente inválido el consentimiento informado que otorga, por lo que el médico al aplicar el tratamiento puede incurrir en agresión, puesto que el menosprecio del consentimiento informado convierte en ilícita la actuación del profesional por bien intencionada que sea, generando responsabilidad exigible jurídicamente.
- En la Ley General de Sanidad solo se establece la discrecionalidad del médico de ocultar información para no dañar al paciente, comunicándosela por tanto a un familiar o allegado.
- Se recomienda dejar constancia de esta renuncia a la información, ya sea expresa o tácita, o bien en un documento específico o en la historia clínica, este derecho tendrá sus excepciones con el fin de proteger a terceros o a la sociedad.
- Un conflicto diferente es cuando la familia y no el paciente es quien comunica este deseo de no ser informado, actuando con un afán de sobreprotección y hurtando al paciente su derecho a la autodeterminación. En nuestra opinión hay que evitar que la familia sustraiga al paciente su derecho a la información y participación en el proceso terapéutico, pero no hay que excluirla totalmente de la relación, la familia puede contribuir a la solidificación.
Concepto y requisitos
- El concepto del consentimiento informado proviene desde el Derecho, y eso explicaría la dificultad de aceptación por parte de los médicos.
- El Consentimiento Informado es la explicación a un paciente atento y mentalmente competente de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los tratamientos recomendados y solicitarle su aprobación para ser sometido a dichos procedimientos. La información debe ser comprensible y no sesgada. El médico no debe aprovecharse de su dominio técnico y psicológico sobre el paciente.
- Los requisitos imprescindibles
para que el consentimiento informado tenga validez, tanto desde el punto de
vista ético, como legal, son: Información, Voluntariedad, Competencia,
Autenticidad y Validez:
1. Información:
· Describir el procedimiento diagnóstico, o terapéutico totalmente, sus objetivos y su modo de realización.
· Describir lo riesgos esperados, por lo menos los más frecuentes, y los graves aunque sean infrecuentes.
· Informar de los beneficios esperados, y si no se conocen, se informará igualmente.
· Justificar la propuesta, y dar más alternativas.
· Informar de lo que podría pasar en caso de no tratarse.
· Informar al paciente de la disponibilidad continuada a recibir más información si lo desea.
2. Voluntariedad: el consentimiento debe ser voluntario, y sin ningún tipo de presión externa. Parece fácil el cumplimiento de este extremo, pero baste el entusiasmo mostrado por el médico, sobre los posibles beneficios de un tratamiento experimental, para que esté ejerciendo un cierto modo de persuasión sobre el sujeto.
3. Competencia: se entiende por persona competente aquella que es capaz para comprender y comunicar información, posee una escala de valores para fundamentar y es capaz para razonar y discutir acerca de su decisión.
4. Autenticidad: es fundamental para la validez del consentimiento. Las decisiones que algunos pacientes pueden tomar en el transcurso de un síndrome depresivo, o en contraposición con creencias y actitudes que el paciente expresó a lo largo de toda su vida, pueden invalidar un consentimiento.
5. Validez: la validez se afectará por todos los requisitos anteriores y además por otros que tienen que ver y que podríamos resumir formulando unas preguntas que se deberían incluir en el protocolo de obtención del consentimiento informado:
* ¿Quién debe consentir?
* ¿Cuándo se debe formular el consentimiento?
* ¿Cuál es el objeto del consentimiento?
* ¿Cómo se debe otorgar el consentimiento?
Una práctica deseable es que se haga constar en la historia clínica la información que se da al paciente y su aceptación a lo propuesto.
INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
- En este momento ya estaríamos
en situación de redefinir lo que es el Consentimiento Informado: es un
proceso gradual que tiene lugar en la relación médico-paciente, mediante el
cual un sujeto competente recibe una información comprensible y suficiente que
le capacita para participar activa y voluntariamente en la toma de decisiones
con respecto al diagnóstico y tratamiento de su enfermedad.
- El Consentimiento Informado sirve pues para asegurar que el paciente ha recibido información, cumplir un precepto ético, el respeto al principio de la Autonomía, y sirve también para cumplir con una regulación legal, tanto a nivel administrativo como judicial.
- Para conseguir esta relación de excelencia hay que mejorar los modos de comunicación e información con los pacientes, especialmente si lo que se tiene que dar son malas noticias.
BIBLIOGRAFÍA:
- Montalar Salcedo J. Aspectos Legales en Oncología Médica 2000; cap.II.
- Consentimiento Informado: Dr.
Hector Esteban Deymonnaz (Internet)