ORIGENES DE LA CIRUGIA ACTUAL

En el siglo XIX, la cirugía empieza una nueva etapa, al conseguir contrarrestar los tres elementos más adversos a una buena práctica quirúrgica: el dolor, las infecciones y la hemorragia. Cirujanos como Guillaume Dupuytren, con su visión anatomopatológica, idean nuevas técnicas para llevar a cabo intervenciones quirúrgicas cada vez más complicadas. Se contrarresta el dolor, mediante técnicas anestésicas, en cuyo descubrimiento y perfeccionamiento tiene gran importancia la figura de William. Morton. Se consiguen evitar las infecciones gracias a los métodos antisépticos de Joseph Lister. Estos son los hitos que permitirían, a lo largo de las siguientes décadas, el avance de la cirugía, hasta llegar a los quirófanos actuales.

Durante mucho tiempo se ha intentado una corrección quirúrgica de la enfermedad física, pero los cirujanos se enfrentaban siempre a las tres barreras: dolor, hemorragia e infección. Sólo a partir de la segunda mitad del siglo XIX se han perfeccionado las técnicas que actualmente permiten la intervención con seguridad de cualquiera de las cavidades del cuerpo humano.

Este avance se consiguió a través de tres acontecimientos. El primero de ellos fue el descubrimiento y la aplicación de la anestesia, a partir del trabajo de personas como Humphry Davy y William T.G. Morton. El segundo fue aceptar la teoría de que la enfermedad era producida por gérmenes y luego fue descubrir el método adecuado para disminuir notoriamente el número de las bacterias en el ámbito quirúrgico. Además, la hemorragia fue venciéndose con técnicas de hemostasia, como el pinzamiento o la presión sobre los vasos sanguíneos del área operatoria, el sutura o la ligadura, la administración de coagulantes. En tercer lugar, se produjo un cambio en el ambiente del propio cirujano, que poco a poco progresa a partir de su función como anatomista experto hasta la de fisiólogo e igualmente investigador científico.

Estos tres hechos históricos se irán describiendo con más detalle a continuación, tomando como base la labor de tres grandes cirujanos: veremos la visión anatomoclínica de la cirugía con Guillaume Dupuytren (Leçons orales de clinique chirurgicale…); para explicar los comienzos de la anestesia, estudiaremos un fragmento de On the Physiological Effects of the Sulphhuric Ether, and its Superiority to Chloroform, de William Thomas Morton; en cuanto a las técnicas antisépticas, veremos a Joseph Lister y su investigación acera de la inflamación y cómo anularla (On the Antiseptic Principle of the Practice of Surgery).

El cirujano empieza a avanzar en su ámbito, efectuando intervenciones inéditas y cada vez más arriesgadas y, como prueba de este avance a través de unas regiones aún inexploradas, tenemos la intervención que Dupuytren realizó en 1812, en la que el cirujano extirpa con éxito un tumor de la mandíbula inferior. El paciente, de cuarenta años, había perdido el incisivo izquierdo inferior, que había sido sustituido por una “excrescencia fungosa”, que degeneró en un carcinoma. Esto le impedía al paciente la masticación y también la respiración, además de sufrir un “tialismo abundante[1]”. El 28 de noviembre de 1812, Dupuytren recibió al paciente, que además de un purgativo también había tomado alcohol (“vino para cobrar fuerzas”, ya que en ese momento no había anestésicos). A continuación, cortó la parte media del labio inferior y luego seccionó la mandíbula, abriéndose paso hacia el tumor, que se mantenía entero. Las arterias presentaban una hipertrofia en esta zona, por lo que se produjo una hemorragia no muy abundante. Al separar el carcinoma, el paciente acusó dolor. Se intentó facilitar la salida del pus y las partes exteriores se cubrieron con apósitos. Pero en este momento se presentó una hemorragia, que se tuvo que cauterizar de nuevo. A continuación, se llevó al paciente a la cama. La evolución de este fue muy buena, teniendo en cuenta lo peligrosa que había sido la operación: no presentó ni dolor ni hinchazón considerables y la herida curó rápidamente, permitiéndole hablar, respirar y deglutir con facilidad.

Dupuytren estudió el tumor que había separado, su peso, su aspecto externo, la dureza y la firmeza de la sustancia y las ulceraciones que presenta. Es este el mayor avance que marcó su labor: el hecho de que las observaciones clínicas se comprueban y se comparan con los resultados de las biopsias o, en otros casos, de las autopsias, llegando incluso a descubrir nuevas lesiones posteriormente a la muerte del paciente, lo que ayudaría a evitar repetir errores o equivocarse en un futuro diagnóstico. Además, el hecho de que realizara intervenciones que nadie se había atrevido antes a practicar le otorgan el título de “cultivador de la cirugía experimental”, importante escalón en el avance de la cirugía.

Figura 1. Guillaume Dupuytren (University of Miami Leonard M. Miller School of Medicine, 1998-2007)

Antes veíamos que el paciente de Dupuytren había tenido “la imprudencia de beber, en la madrugada, cuartillo y medio de vino para cobrar fuerzas”. Desde tiempo inmemorial, el hombre había intentado encontrar un modo de aliviar el dolor. Es una historia que empieza con los griegos, que recomendaban ingesta de raíces de mandrágora[2], pasa a las bebidas alcohólicas o a los opiáceos de breve acción y llega al anfiteatro quirúrgico del Massachuetts General Hospital de Boston, donde por primera vez se practica una intervención quirúrgica bajo anestesia con éter. Los primeros anestésicos que se utilizaron fueron el óxido nitroso y el éter, que a pequeñas dosis inducen un estado reversible de inconsciencia y relajación muscular. El primero que intuyó los efectos del “gas de la risa” fue el dentista Horace Wells. Después de su fracaso en demostrar que podría evitar el dolor de los pacientes, es su discípulo[3], el dentista William T.G. Morton, el que empieza a utilizar éter en su consulta.

En su On the Physiological Effects of the Sulphhuric Ether, and its Superiority to Chloroform, Morton explica que el “éter sulfúrico” puede eliminar el dolor durante las intervenciones quirúrgicas y odontológicas, sin que esto sea peligroso para la vida del paciente. De hecho, lo considera como un elemento indispensable en estas intervenciones.

El dentista lo había probado sobre si mismo antes de proponer el uso del éter a sus pacientes. El primero era un varón que no quería sufrir durante la extracción dentaria (pide “mesmerización[4]”), por lo que inhala éter; según Morton, el hombre se queda inconsciente, aunque no se relajó, probablemente porque la dosis administrada era muy pequeña; la recuperación fue rápida, sin que el paciente recordara nada. La siguiente fue una mujer a la que el éter, aunque administrado a través de una esponja empapada situada en el extremo de un tubo de cristal, no le hizo el mismo efecto, sino que la paciente siguió despierta, pero en “un estado anormal”; sin embargo, no sufrió dolor, aunque tenía pulso rápido y la cara enrojecida y después se quedó en un estado de somnolencia; es posible que en este caso se tratara de una reacción de tipo nervioso ante la intervención, aunque también podría tratarse de alguna patología subyacente. A continuación, Morton observó como en una paciente joven el éter tuvo con efecto hiperactivo, aunque luego la mujer no recordaba nada.

Después de estas pruebas que Morton hizo en su consulta, llegó el momento de anestesiar a un paciente que iba a sufrir una intervención quirúrgica en el cuello. Este dio signos de actividad motora (agitación, habla incoherente) en las fases finales de la operación, por lo que Morton entendió que habría que administrar el éter durante toda la intervención, cosa que hizo durante la extirpación del bazo de una mujer al día siguiente. El único signo de molestia evidente fueron unos quejidos que, según la mujer, se debían a una pesadilla que había tenido.

La obra de Morton tuvo gran importancia en el posterior desarrollo de la anestesia: empezó a utilizarse el cloroformo, más agradable que el éter, sobre todo en obstetricia, por recomendación de Sir James Young Simpson de Edimburgo[5]. El progreso en la anestesia siguió dos caminos separados, aunque complementarios: uno de ellos se relacionaba con el desarrollo de agentes anestésicos más seguros y más eficaces; el otro, con la capacidad para administrar estos agentes de forma controlada. También se administran sustancias relajantes musculares con la anestesia. Ya que estos pueden originar problemas de tipo respiratorio, conviene seguir el curso de la anestesia durante la intervención, para vigilar las constantes vitales y para asegurar una buena oxigenación del paciente.

A continuación, nos centraremos más sobre el aspecto de las técnicas antisépticas y empezaremos explicar dos conceptos clave: la antisepsia, que es la destrucción de los microbios persistentes, representa el método utilizado en un principio, que fue sustituido más tarde por la asepsia, es decir, impedir la penetración de bacterias patógenas en el propio quirófano. Pero, ¿cómo se descubrió esta técnica?

En la actualidad, todos aceptamos la teoría bacteriana de la enfermedad. Pero esto no ha sido siempre así. Fue van Leeuwenhoek el que describió por primera vez las bacterias, a las que nombró “animalículos” en 1683[6].

Figura 3. Arriba, fotografía de una copia del microscopio de Leeuwenhoek. Abajo, dibujos de bacterias por Leeuwenhoek, publicados en 1864 (Breve historia de la Microbiología)

Fue Louis Pasteur el que demostró con pruebas científicas la teoría microbiana de la infección y desmintió la teoría de la generación oportunista. En este contexto aparece la figura de Joseph Lister, quién advirtió que las infecciones de las heridas y la formación de pus se debían a la entrada de gérmenes vivos en el área operatoria.

Lister nació en Upton (Essex) en 1827. Estudió en Londres y se adiestró como cirujano en Edimburgo. Se dedicó a varios trabajos de tipo anatómico, físico y patológico. Fue profesor del King’s College (Londres). Sin embargo, el período en el que nos vamos a centrar es anterior a su etapa didáctica, durante su estancia en Glasgow, donde trabajó en una clínica quirúrgica. Aquí se enfrenta a un gran problema: de 30 a 50% de los enfermos ingresados sufrían gangrena hospitalaria, erisipela[7], piemia[8] o edema purulento. La solución que encuentra Lister aparece descrita en su obra On the Antiseptic Principle of the Practice of Surgery, cuyo contenido intentaremos explicar a continuación.

Lister pensaba que las heridas supuraban por la descomposición de la atmósfera en la sangre, en el suero o en los tejidos afectados. Al principio, consideró que esta descomposición, a la que se refiere como “putrefacción”, se debía al oxígeno; sin embargo, al leer los resultados de las investigaciones de Pasteur, entiende que la sepsis se debe a microorganismos que se encuentran en la atmósfera. En consecuencia, busca alguna sustancia que fuera capaz de destruir estas partículas; utiliza “ácido carbólico o fénico, compuesto orgánico volátil”, conocido como poderoso antiséptico en aquel momento. Lo utiliza como tratamiento de heridas incisas, heridas contusas comunes y también complicaciones de las mismas: fracturas compuestas. El objetivo era destruir los gérmenes que podrían haber alcanzado la herida e impedir que se propague la patología a través de la sangre o del suero, una vez desaparecido el efecto del antiséptico. Utiliza el mismo método para abscesos y el mejor resultado lo obtiene en casos en los que la formación de pus se debe a una lesión ósea. En su trabajo, Lister destaca sobre todo la influencia de esta técnica sobre la sanidad en el hospital, al disminuir la tasa de morbilidad en las salas que él tenía a su cargo.

Todo ocurre en el contexto de la guerra civil norteamericana, que, en al ámbito sanitario se había traducido en una adopción de la teoría del aire como causa de las supuraciones de las heridas. En consecuencia, se solían proteger los muñones de las amputaciones con caperuzas de goma, aunque sin resultados eficaces. También se utilizaban tratamientos a temperaturas excesivas, pero parece que el método más efectivo era el de la “herida abierta”, de Kern, que dejaba las heridas sin vendar. En la construcción de los hospitales se utilizaba un sistema de pabellones, en un intento de evitar la aparición y transmisión de la fiebre purulenta, erisipela, gangrena y tétanos, evitando la acumulación de heridos, distribuyéndolos en edificios aislados. Estos edificios se disponían en la dirección del viento dominante, a fin de que el aire “venenoso” no pasara de un pabellón a otro[9]. Sin embargo, murieron 67.000 hombres durante la guerra y casi el mismo número de enfermos y heridos en los hospitales. En Europa, se había llegado a la conclusión de que deberían destruirse los hospitales existentes, ya que representaban una fuente de patologías como la fiebre. Se pretendía quemarlos y sustituirlos por chozas de hierro de pequeñas dimensiones, de una cabida máxima de dos enfermos.[10]

A la vez que esto ocurría, Louis Pasteur, mediante sus experimentos con botellas en cuello de cisne, demostraba que la causa de la putrefacción y de la fermentación radicaba en la presencia de los microbios. Lister ya se había dado cuenta de que algunas de las afecciones quirúrgicas se parecían a la putrefacción de la carne muerta y la descomposición y fermentación de otras sustancias. Por esto, al leer los trabajos de Pasteur, decide utilizar un compuesto a base de alquitrán de carbón, el fenol o ácido fénico. Al parecer, este eliminaba el hedor pútrido y el cirujano supuso que se debía a que destruía los microbios causantes de la descomposición. Por lo tanto, Lister intenta cubrir las heridas con medios impregnados de ácido fénico. Primero aplicaba compresas de agua fenicada y después pulverizaba el ambiente y el objeto que podrían contactar con la herida; además, utilizaba pomadas fenicadas. Fue acumulando casos exitosos: evitó la amputación de los miembros de un paciente al que le había caído una tonelada de peso de arena en la pantorrilla, fracturándole la tibia y el peroné; incluso operó a un enfermo con una fractura de tibia que había consolidado defectuosamente. Los pacientes curaron.

Sin embargo, los estudios que presentaban no eran bien acogidos por parte del colectivo quirúrgico. El trabajo que estamos comentando se presentó en 1867 en la Sociedad médico-quirúrgica de Glasgow. Pero a la vez que intentaba exponer sus resultados, Lister también intentaba mejorarlos: fue más allá de los vendajes con fenol; empezó por lavar las manos del personal y el instrumental y construyó unos pulverizadores que funcionaban a base de un chorro de vapor de agua que producían una niebla de fenicol por encima del área donde se estaba operando; aunque esto daba dolores de cabeza a los que operaban, Lister siguió utilizándolo.

Figura 5. Referencia humorística al mal olor que desprendía el pulverizador de Lister (Ledermann, 2005)

También lavaba la piel de los enfermos, cubriendo con gasas impregnadas de fenol las zonas adyacentes y dejando al descubierto la zona que se iba a operar. A continuación, buscó un material libre de gérmenes para las ligaduras.[11]

Sus resultados convencieron a algunos de sus compañeros cirujanos, como Leipzig Karl Thiersch (que había descubierto una nueva técnica para el trasplante de la piel), Schultze y Richard von Volkmann (cirujanos alemanes). Sin embargo, no convenció a todos los cirujanos, por lo que no consiguió una plaza de profesor en la capital y tuvo que contentarse con dirigir la clínica de Edimburgo que había dirigido James Syme. Aquí son sus alumnos los primeros que no asociaron el hedor a pus con las clínicas quirúrgicas. Pero el éxito de Lister llegaría con los viajes que él hizo por Alemania y luego en Estados Unidos y es después cuando lo nombran, en 1877, en Londres, profesor de la Real Universidad de Londres.

En rápida sucesión se realizan importantes avances en cuanto a la asepsia: el cepillado de piel del paciente y de las manos del cirujano antes de operar, la esterilización a vapor de los instrumentos quirúrgicos y de los apósitos, el uso de guantes de goma y de los gorros para cubrir el cabello (popularizados por William Halsted) y también de las mascarillas faciales de gasa (usados por primera vez por el cirujano francés Paul Berger).[12]

Lo que estos personajes históricos tienen en común, aún siendo alejados en el tiempo, es que su labor marca el comienzo de la gran era de los cirujanos. Gracias a estos avances, al control del dolor, de la hemorragia y de la infección, se consigue actualmente que se hagan intervenciones quirúrgicas tan importantes como los trasplantes de cualquier órgano. Sin embargo, posiblemente el cirujano del futuro vea nuestros quirófanos y nuestros descubrimientos con los mismos ojos con los que nosotros vemos la sala de operaciones de los autores de los textos analizados: como un comienzo muy duro.

Carcinoma: neoplasia maligna constituida por células epiteliales, que tiende a infiltrar los tejidos adyacentes y origina metástasis

Fenol: compuesto extraordinariamente tóxico, C₆H₅OH, que se obtiene por destilación de alquitrán de hulla, que se emplea como agente antimicrobiano; la intoxicación por ingestión o por absorción de fenol a través de la piel, ocasiona síntomas consistentes en cólico, irritación local, corrosión, convulsiones, arritmias cardíacas, shock y parada respiratoria

Hemostasia: detención de la hemorragia por las propiedades fisiológicas de constricción de los vasos y coagulación o por cirugía

Hipertrofia: aumento de tamaño o crecimiento excesivo de un órgano u otro elemento debido a un aumento de sus células constituyentes.

Metástasis: transferencia de enfermedad de un órgano o una parte del cuerpo hacia otro sitio no directamente relacionado

[2] Keen, H., Jarrett, J. 1977, p. 158

[3] Thorwald, 2005, p. 89

[4] según Thorwald, 2005, p.95 y126, se refiere al “método del señor Mesmer “, que se basaba en hipnosis

[5] Keen, H., Jarrett, J. 1977, p. 158

[6] idem, p. 162

[7] La erisipela es una infección aguda de la piel y del tejido celular subcutáneo producida por el Estreptococo β-hemolítico del grupo A

[8] La piemia es un término que designa las variedades de sepsis en las que se producen metástasis purulentas

[9] Thorwald, 2005, p. 174

[10] idem, p.173-175

[11] Thorwald, 2005, p. 184

[12] Keen, H., Jarrett, J. 1977, p. 163

1. Díaz Gonzáles, J. 1974. Historia de la medicina en la antigüedad. Mérida : ULA. Ediciones del rectorado

2. Dorland. 2003. Diccionario médico ilustrado de bolsillo. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana

4. Laín Entralgo, P. 1963. Historia de la medicina moderna y contemporánea. Madrid: Editorial Científico-técnica

6. Ledermann W. 1994. Franceses y alemanes tras la etiología de la tuberculosis. Rev Chil Infect; vol.11: 239-42.

7. Le Gendre, Barette et Lepage. 1888. Pulvérisation antiseptique. Le spray. Traité pratique d'antisepsie appliquée a la thérapeutique et a l'hygiène. Paris: Steinhel, Libraire-éditeur

8. Lindberg, D. C. 2002. Los inicios de la ciencia occidental. Barcelona: Paidós

9. Lister, J. 1867. On a New Method of Treating Compound Fractures, Abscesses, Etc., with Observations on the Conditions of Suppuration. Tomo 1:326–329, 357–359, 387–389, 507–509; 2:95–96

10. Lister, J. 1867. On the Antiseptic Principle in the Practice of Surgery. Tomo 2:353–356, 668–669