TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO    POR        

ELECTROCOAGULACIÓN     

DEL       REFLUJO   VESICOURETERAL

ÍNDICE

I-INTRODUCCIÓN

I.1-CONCEPTO DE REFLUJO VESICOURETERAL

I.2- PERSPECTIVAS HISTÓRICAS

I.3- HISTOPATOLOGÍA

        I.3-1 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

       I.3-2 CORRELACIÓN FUNCIONAL

       I.3-3 REFLUJO PRIMARIO

       I.3-4 REFLUJO SECUNDARIO    

        I.3-5 ANORMALIDAD URETERAL

       I.3-6 TRABECULACIÓN VESICAL

        I.3-7 EDEMA VESICAL SECUNDARIO A CISTITIS

        I.3-8 CLASIFICACIÓN Y GRADOS

I.4- CLÍNICA

I.5- DIAGNÓSTICO  

I.6- CONCEPTO DE NEFROPATÍA POR REFLUJO

I.7- TRATAMIENTO

         I. 7-1 RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA    

        I. 7-2 TRATAMIENTO MÉDICO  

         I. 7-3 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO       

         I. 7-4 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO  

                  I. 7-4-1 INYECCIÓN DE MATERIAL  

                  I. 7-4-2 ELECTROCOAGULACIÓN  

I. 8- OBJETIVOS  

II. MATERIAL Y MÉTODOS  

II. 1- MÉTODOS

II. 2-TIPO DE PACIENTES  

III. RESULTADOS      

         III.1- GRUPO I REFLUJO V.U. PRIMARIO

         III.2- GRUPO II REFLUJO V.U. SECUNDARIO     

III.3.ANÁLISIS ESTADÍSTICO

IV. DISCUSIÓN  

V. CONCLUSIONES  

VI. GLOSARIO

VII. BIBLIOGRAFÍA    

I. INTRODUCCIÓN

          I.1-CONCEPTO DE REFLUJO VESICOURETERAL

El  reflujo vesicoureteral es el flujo retrogrado de orina desde la vejiga al tracto urinario alto; constituye uno de los más comunes y complicados problemas con los que se enfrenta el urólogo, por los continuos cambios en las indicaciones de soluciones quirúrgicas y continuara siendo, sin duda, en el futuro, como ocurre habitualmente en otros campos de la medicina.

La incidencia del reflujo en niños sanos oscila entre un 1-18.5%

El reflujo fue encontrado en un 70% de los niños con infección urinaria (Baker, J., 1966, 328-330).

El reflujo es un hallazgo común en los fetos, en cuyo diagnóstico prenatal existe hidronefrosis[1]. La mayoría de los casos (85%) acontecen en el sexo femenino. En el caso de los varones con infección urinaria tienen mas posibilidades de presentar la anomalía (Fleiss, 1973, 303-305).

Las niñas norteamericanas de raza blanca tienen diez veces más posibilidades de tener dicho reflujo que las niñas de raza negra[2].

La detección del reflujo esta influenciada por la edad del niño: la mayoría de los casos se detectan en niños de corta edad (Baker et al, 1966, 312).

También el reflujo vesicoureteral se encuentra comúnmente en algunas especies de animales, como conejos y ratas. Además se observa una alta incidencia (80%) en cachorros de perros, que suele resolver normalmente en la etapa de crecimiento (Christie, 1971, 251).

Como en todas las anomalías del tracto genitourinario, el reflujo vesicoureteral tiene un origen multifactorial . Sin lugar a duda el factor genético está presente. En el caso de hermanos gemelos, estos, desarrollan una mayor tendencia a tener dicho reflujo que el resto de la población normal (Van der Abbeele et al, 1978, 259). Hay una incidencia mayor entre las hermanas de una niña afecta de reflujo (Dwoskin, 1968, 103).

También fue encontrado en el 66% de los niños cuyos padres lo habían padecido (Noe, 1992, 569).

I.2 PERSPECTIVAS HISTÓRICAS

Los científicos medievales: Leonardo da Vinci (Lines, 1982, 596) y Galeno (Polk, 1965, 214) fueron los primeros en conocer el reflujo vesicoureteral y la importancia de la unión vesicoureteral.

Semblinow[3] demostró experimentalmente el reflujo vesicoureteral en perros y conejos en 1907.

Una década después Pozzi demostró el primer caso de reflujo vesicoureteral en humanos, después de lesionar el uréter en una operación ginecológica[4] .

Sampson[5]  describió el mecanismo valvular creado por la oblicuidad del uréter en su entrada a la vejiga. También sugirió que el reflujo vesicoureteral puede llevar a la infección renal. (Sampson, 1905, 596).Young trabajo sobre el reflujo en cadáveres después de llenar sus vejigas (1898).Gruber(1929)[6] hizo un estudio sobre la relación entre el reflujo vesicoureteral y la longitud del uréter intravesical. Kretchmer (1916) estudio la cirugía reconstructiva de la unión ureterovesical.

Hutch describió en 1952 la relación entre el reflujo vesicoureteral y la pielonefritis crónica en parapléjicos. Hodson (1959) observo que el reflujo vesicoureteral es más común en niños con infección urinaria y cicatrices renales. Tanagho y asociados[7] demostraron en pruebas realizadas sobre animales las relaciones anatómicas del reflujo creándolo después de hacer una incisión sobre el trígono, distalmente al orificio uretral . Ransley y Risdon[8] en el año 1975 crearon un reflujo vesicoureteral resecando el techo submucoso del uréter.

        I.3 HISTOPATOLOGÍA

I.3-1 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

En el caso de un uréter normal, este empuja la orina a la vejiga de una forma anterograda y para conseguir esta finalidad deben cumplirse algunas condiciones :

A) Las capas musculares del uréter (la longitudinal interna, la circular media y la longitudinal externa) deben iniciar un peristaltismo efectivo como respuesta al reflejo de estiramiento causado por el bolo urinario.

B )Las presiones intravesicales deben de ser lo suficientemente bajas como para permitir la salida libre de orina. Finalmente la unión ureterovesical debe ocluirse con el aumento inevitable de presión que tiene lugar en el llenado vesical. Para conseguir este efecto de válvula, el uréter intravesical idealmente debe tener un curso oblicuo al entrar en la vejiga y unos enlaces musculares adecuados para su fijación y soporte posterior para que sea posible su oclusión y para que se obtenga una adecuada longitud submucosa. (Harrison, 1888, 258; Johnson, 1962, 541; King et al 1974, 693).

La musculatura uretral esta rodeada por dos capas periureterales : una superficial y otra profunda que se extienden por el techo del segmento submucoso del uréter y se continúan después del orificio con la musculatura del trígono. Cuando se aproxima el uréter a la vejiga , sus capas musculares se dispersan: la capa circular y la adventicia se entrelazan en el detrusor, en la parte alta del hiato, formando la capa de Waldeyer que fija el uréter a la vejiga . Distalmente la musculatura longitudinal discurre con el uréter submucoso intravesical . A lo largo de este curso, las fibras musculares se decusan y se dispersan en el detrusor, formando los bordes del trígono superficial.

Algunas fibras longitudinales se proyectan después del orificio uretral para enfrentarse con las del uréter contralateral creando el músculo de Bell en la uretra posterior. Otros tipos de fibras pasan medialmente formando la barra de Mercier y la zona elevada interureteral. (Mathisen 1964, 196).

El músculo uretral se extiende hacia abajo y se convierte en el llamado trígono superficial, mientras que la capa de Waldeyer’s se extiende hacia abajo y se convierte en el trígono profundo.

  I.3.2 CORRELACIÓN FUNCIONAL

El complejo ureterovesical funciona como una unidad que tiene dos componentes uno activo y otro pasivo. Cuando el bolo urinario llega al hiato, la musculatura longitudinal intravesical se contrae. Este acto tira del orificio hacia el hiato para acortar y ensanchar el uréter intravesical, reduciendo la resistencia. La presión peristáltica del uréter (entre 20 y 35mm Hg normalmente) empuja el bolo urinario hacia la vejiga, teniendo esta una baja presión de reposo (8-12mm Hg).

después el uréter se relaja y vuelve a su posición normal bajo la mucosa vesical donde un mecanismo valvular antirreflujo previene el reflujo durante el lleno vesical.

El uréter intravesical es una estructura delicada y blanda interpuesta entre la mucosa y el músculo vesical , coaptado a la presión vesical de reposo.

Durante la micción, el músculo longitudinal de la unión ureterovesical cierra el meato y el uréter submucoso para prevenir el componente activo durante la contracción vesical .

 I.3.3 REFLUJO PRIMARIO

Es una anomalía congénita de la unión ureterovesical, en que una deficiencia del músculo longitudinal del uréter intravesical produce un inadecuado mecanismo valvular. El factor mas critico en la competencia de la unión ureterovesical es la relación que existe entre la longitud del trayecto uretral submucoso y el diámetro de dicho uréter. Por ejemplo, un uréter de calibre ancho, tiene un segmento intravesical corto.

En un estudio realizado por Paquin en el año 1956, este encontró que la relación entre la longitud de uréter intravesical y el diámetro de dicho uréter es de 5:1.

La relación entre la longitud del uréter intravesical (intramural y submucoso) y el diámetro del uréter en niños sanos según Paquin (1959) la podemos apreciar la en la siguiente tabla :

La debilidad del trígono es la causa principal de reflujo primario, la debilidad existente en un lado del trígono conduce a la disminución de la presión oclusiva del uréter intravesical ipsilateral. Una debilidad difusa del trígono causa reflujo bilateral. En condiciones normales el tono muscular ureterotrigonal intravesical ejerce un estiramiento hacia abajo mientras que el uréter extravesical se estira hacia arriba. En el caso de que el desarrollo trigonal sea deficiente, no sólo su fuerza oclusiva este disminuida sino que también el orificio uretral tiende a emigrar hacia arriba, exactamente hacia el hiato uretral. El grado de esta retracción esta relacionada con el grado de incompetencia de la unión. Si el orificio cae sobre el hiato uretral en la pared vesical (orificio de golf) será completamente incompetente.

   I.3.4 REFLUJO SECUNDARIO

Es debido a la obstrucción vesical y tiene como consecuencia presiones intravesicales elevadas que pueden ser por causas anatómicas y funcionales. Las causas anatómicas mas comunes son las válvulas de la uretra posterior y se asocian aproximadamente el 50% de los los casos a reflujo vesicoureteral (Henneberry and Stevens, 1980, 514). Mas raramente se observaron obstrucciones anatómicas en niñas. El ureterocele puede obstruir el cuello vesical y distorsiona las relaciones anatómicas del trígono en ambos sexos. Esta lesión, normalmente, afecta al uréter que drena el polo superior en la duplicidad. Al estar el orificio uretral obstruido, el uréter intramural se dilata y esto aumenta el diámetro del hiato uretral , acortando así el segmento intravesical del otro uréter haciéndose incompetente.

La resección del ureterocele, suele causar reflujo del mismo uréter.

La estenosis uretral queda comúnmente implicada para algunos urólogos .Las causas funcionales son mas comunes en ambos sexos, por ejemplo vejiga neurogena de origen no neurogeno e instabilidad vesical o disfunción vesical . Cualquier niño con pruebas urodinámicas alteradas, es propenso a tener reflujo vesicoureteral . Una distensibilidad vesical disminuida o una disinergia detrusor-esfinteriana conducen a una presión intravesical elevada que puede gradualmente debilitar y sobrepasar el mecanismo antirreflujo del esfínter uretral en la unión vesicoureteral causando reflujo. Los pacientes con espina bífida y con ciertos tipos de vejiga neurogena son mas propensos a desarrollar reflujo (Bauer et al, 1982, 596).

Los niños con agenesia de sacro o con signos externos de disrafismo espinal oculto, como sinus pilonidal, depresión del sacro, disminución del tono rectal y sensación perineal, son también propensos a sufrir reflujo. En otros casos, la disfunción vesical , es un fenómeno adquirido, siendo el resultado de unos hábitos anómalos del acto miccional en niños necrológicamente normales.

Los niños de corta edad demuestran de forma común una respuesta de tipo infante al llenado vesical, en forma de contracciones no inhibidas[9]

Cuando el niño en edad temprana esta aprendiendo a mantener la continencia, responde a esta instabilidad vesical por contracción del esfínter externo (Allen, 1979, 547).

La continencia puede mantenerse así pero siempre a expensas de una elevada presión intravesical anómala, dañándose el vaciado vesical. A la larga , los niños con este comportamiento se convierten en pacientes con vejiga neurogena no neurogena. Tiene lugar una descompensación vesical gradualmente con vaciado incompleto y aumento del residuo vesical. En el 75% de los casos de niños con este síndrome se da inestabilidad vesical.

Casi en el 50% de los niños con pruebas urodinámicas con disfunción miccional, tienen reflujo (Koff y Murtygh, 1983, 101). La disminución de la distensibilidad de la pared vesical, la descompensación del detrusor y el vaciado incompleto vesical conducen gradualmente a lesionar el complejo anatómico que constituye la unión ureterovesical.

I.3.5 ANORMALIDAD URETERAL

Duplicidad uretral completa

La porción del uréter intravesical del segmento renal superior tiene una longitud normal, mientras que el uréter del polo inferior es anormalmente corto, siendo este orificio comúnmente incompetente.

Orificio uretral ectópico

Un uréter único o uno con duplicidad, puede abrirse, bien en la parte baja, del trígono, en la zona del cuello vesical o bien en la uretra. En estas situaciones el reflujo vesicoureteral es un hecho. Esta observación nos deja claro que la longitud del uréter intravesical no es el factor mas importante en el reflujo, sino que este segmento del uréter intravesical carece de músculo liso, no teniendo por esta razón, fuerza oclusiva.

I.3.6 TRABECULACION VESICAL

Puede asociarse ocasionalmente con el reflujo. La mucosa puede protruir dentro del hiato uretral, justo por encima del uréter, para formar un divertículo o saculación. El resultado es la dilatación del hiato, acortándose el segmento intravesical y teniendo como consecuencia el reflujo.

  I.3.7 EDEMA VESICAL SECUNDARIO A CISTITIS

Las válvulas vesicoureterales varían en función de su grado de incompetencia. Aquellas que están al limite de su funcionamiento en condiciones normales , pueden no permitir el reflujo cuando la orina es estéril pero la función valvular puede lesionarse ante la presencia de edema asociado a cistitis, envolviendo al trígono y al uréter intravesical. Sumándose a esto, la presión intravesical elevada puede conducir al reflujo y ocasionar pielonefritis. Una vez tratada la infección urinaria desaparece el reflujo (Kaplan, 1980, 871). La pielonefritis que tiene lugar durante el embarazo esta asociada al reflujo vesicoureteral.

           Muchas mujeres que tuvieron infección urinaria durante su juventud, superaron el reflujo en su pubertad. En el caso de haber tenido bacteriuria durante el embarazo, su mecanismo valvular llega a ser incompetente, agravándose este hecho por las hormonas del embarazo que contribuyen a la perdida del tono del complejo ureterotrigonal . Este reflujo desaparece después del parto (Hutch y Amer, 1972, 84).

  I.3.8 CLASIFICACION Y GRADOS

La clasificación internacional esta basada tanto en el grado de dilatación pelvicalicial , como en el diámetro uretral, medidos con la aparición de contraste iodado en el uréter y en el sistema colector alto durante la cistografia miccional (Comité Internacional de reflujo 1981).

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL REFLUJO V-U

Grado I : Reflujo ureteral sin dilatación

Grado II : Reflujo en pelvis y cálices sin dilatación.

Grado III : Leve o moderada dilatación del uréter, pelvis renal y cálices.

Grado IV : Tortuosidad ureteral moderada y dilatación pelvicalicial.

Grado V : dilatación masiva del uréter y sistema pelvicalicial, con pérdida de la impresión papilar, tortuosidad ureteral .

Para leer correctamente el grado de reflujo no debe existir patología asociada, como una obstrucción ipsilateral. Si dicha obstrucción no ha sido reconocida, habrá un elevado grado de reflujo y para estar seguros del grado de este, se tiene que reflejar el grado de reflujo primario no alterado por la patología asociada ( Lebowitz, 1992, 896)

        I.4 CLÍNICA

La mayoría de los pacientes con reflujo presentan inicialmente síntomas sugestivos de infección urinaria.

Los recién nacidos presentan algunos síntomas no específicos, como letargia, retraso del crecimiento, fiebre, orina maloliente, disuria, polaquiuria, síntomas gastrointestinales, náuseas, vómitos etc.

La pielonefritis causa dolor abdominal vago, dolor en el flanco con la vejiga llena o inmediatamente después de la micción. En el caso de que el reflujo pase desapercibido, las lesiones renales con cicatrices pueden darse y producir hipertensión, retraso en el crecimiento e insuficiencia renal. La presencia de fiebre puede ser un indicador de afectación del tracto urinario alto, pero no es siempre un signo fiable. (Farnsworth et al, 1991, 78).

El reflujo vesicoureteral se detecta de un 29% a un 50% en casos de niños con infección urinaria (International Reflux study comité 1981).

Aproximadamente el 30% de estos niños tienen evidencia de cicatrices parenquimatosas y son proporcionales a la severidad del reflujo (Bellinger and Duckett, 1984, 55).

Un historial compatible con pielonefritis aguda sugiere la presencia de reflujo vesicoureteral. Esto es común en mujeres adultas y en adolescentes. La persistencia de cistitis sugiere la posibilidad de reflujo vesicoureteral. La presencia de piuria y bacteriuria como único indicio de pielonefritis asintomática puede estar asociada con el reflujo vesicoureteral.

También se pueden encontrar síntomas relacionados con la enfermedad subyacente, como la obstrucción del tracto urinario, niñas con espasmo del músculo estriado periuretral , niños con válvulas uretrales posteriores, hombres mayores de 50 años con hipertrofia prostática enfermedades de la medula espinal: paraplejia, cuadriplejia, esclerosis múltiple, meningomielocele.

Otras síntomas pueden ser la incontinencia de orina , retención urinaria, gran volumen de residuo postmiccional, urgencia vesical etc.

        I.5 DIAGNÓSTICO

Evaluación completa que incluye cistouretrografia miccional y ecografía renal requeridas en tres tipos de pacientes:

Niños de cualquier edad con fiebre e infección urinaria.

Niños menores de cinco años con infección urinaria documentada.

Varones con infección urinaria, a no ser que sean sexualmente activos o que tengan antecedentes de haber sido explorados urológicamente (Burbige et al, 1984, 541).

Después de la primera infección, se debe hacer una investigación más profunda para descartar factores de riesgo anatómico. En el caso de recién nacidos con dilatación moderada del tracto urinario alto deben de ser evaluados con cistografía miccional (Scott et al, 1991, 586).

Algunos reflujos solo pueden ser demostrados durante una infección urinaria como ocurre con la cistitis y edema de la pared vesical y el aumento de la presión intravesical que debilitan la unión ureterovesical.

En suma, la cistografia obtenida durante una infección aguda puede sobreestimar el grado de reflujo porque las endotoxinas producidas por algunos microbios gram negativos paralizan el músculo liso uretral y exageran la dilatación uretral. La cistouretrografia miccional se efectúa en niños de mayor edad.

Primero se obtiene orina después de desinfectar el área perimeatal con antiséptico. Se procede a colocar una sonda lubricada de poco calibre (5 fr en recién nacidos, 8 fr en el resto de los niños) en la uretra, hasta la vejiga ; después se mide el residuo postmiccional , y se envía una muestra de orina para realizar un cultivo . El contraste diluido es instilado por gravedad bajo control fluoroscópico. Una vez que el contraste deja de entrar en la vejiga, se calcula la capacidad vesical .

Para la identificación del reflujo durante el llenado vesical y la micción, se utiliza el control fluoroscópico intermitente.

La cistografia miccional completa incluye una radiografía de la unión vesicoureteral durante la micción , y otra después de orinar para comprobar al vaciado vesical. Cuando existe reflujo es necesario además una radiografía retardada, para comprobar el drenaje del tracto urinario alto. El contraste que refluye debe volver inmediatamente a la vejiga y la persistencia del mismo en el tracto

alto implica la coexistencia de obstrucción.

Es importante saber si existe reflujo o no antes de completar el estudio del tramo urinario alto (Urografía endovenosa, Scintigrafia renal) porque el reflujo puede causar una sobreestimación o subestimación de la función renal .Por ejemplo, el contraste o el radioisótopo excretado por un riñón sano puede refluir en el riñón contralateral nofuncionante, asimilando su función. Por el contrario el reflujo de orina no contrastada al sistema colector del riñón con función normal diluye el material excretado causando una estimación baja de la función renal para evitar este artefacto es necesario el vaciado vesical antes de practicar cualquier estudio renal funcional.

La ecografía ha reemplazado a la urografía endovenosa, como estudio diagnostico de elección para evaluar el tracto urinario alto en pacientes donde existe la sospecha de que tengan reflujo vesicoureteral .

Uno de los problemas que tiene la ecografía es que no puede detectar el reflujo de grado bajo, el cual no causa dilatación de la pelvis renal.

La ecografía nos puede informar sobre el tamaño renal y sobre el grosor de la pared vesical que son necesarios en el diagnostico de disfunción vesical. También puede detectar cicatrices renales[10].

La urografía endovenosa también puede jugar un papel importante al detectar anomalías asociadas; cicatrices renales, retraso en el crecimiento renal y generalmente la presencia de jet uretral retrogrado durante el estudio vesical (Kuhns et al 1977)[11].

La gamma grafía renal utilizando el Tecnecio (99m Tc) DMSA, es el mejor método para detectar pielonefritis y lesiones corticales (cicatrices)[12], teniendo casi un 98% de especificidad y un 92% desensibilidad para detectar lesiones corticales(Merrick et al 1980).

SPECT (Single-photon emission computerized tomography). Es una resolución alta de la tomografía computerizada que consta de 360 grados de imágenes y reconstrucciones por ordenador que obtiene mas detalles sobre la corteza renal (Joseph et al 1990). Itoh y colegas 1995 descubrieron que el SPECT scintográfico es mas efectivo para demostrar lesiones anatómicas en el parénquima renal que la gamma grafía simple, en pacientes con un historial de problemas urológicos.

La radiografía simple puede revelar la existencia de espina bifida, de meningomielocele, de agenesia sacra, sugiriendo estas entidades un defecto neurológico.

La urografía endovenosa puede captar algunas áreas de dilatación uretral baja, áreas de dilatación uretral, un uréter visualizado en toda su longitud, ureterohidronefrosis, signos de pielonefritis antigua con presencia de adelgazamiento cortical y estrechez infundibular con dilatación calicial.

La duplicidad uretral sugiere normalmente, la posibilidad de existencia de reflujo en el polo inferior del riñón.

La anormalidad en el segmento renal superior puede estar causada por la existencia de orificio uretral ectópico con reflujo o por la obstrucción secundaria a ureterocele

Una evaluación urodinámica esta siempre indicada en niños en los que existe sospecha de tener reflujo secundario (válvulas posteriores, y vejiga neurogena, de origen no neurogeno etc.)[13]

También esta indicada, en estos casos, la cistomanometría y la flujometría con electro miografía del esfínter externo.

            I.6 CONCEPTO DE NEFROPATÍA POR REFLUJO

El reflujo vesicoureteral daña el riñón a través de alguno de estos dos mecanismos:

1- Pielonefritis : El reflujo vesicoureteral es uno de los factores que mas contribuyen a causar cistitis, particularmente en mujeres.

La bacteria llega al riñón y el tracto urinario no puede vaciarse completamente, por esto la infección es crónica .

2- Ureterohidronefrosis : dilatación ureteral y pielocalicial asociados al reflujo donde existen tres razones de dilatación :

-Aumento de carga : el uréter es el responsable del transporte de la orina secretada por el riñón a la vejiga solo una vez. En el caso de haber reflujo, cantidades variables de orina vuelven al riñón y ejercen una presión sobre este por lo cual la carga se duplica o triplica o puede llegar a aumentar hasta diez veces mas su volumen. El uréter, entonces, no es capaz de transportar el volumen aumentado de orina, ocasionando el estancamiento y dilatación.

-Presión hidrostática alta : el uréter esta protegido de la presión alta vesical a través de la unión ureterovesical competente, y si se da el caso de existir reflujo libre, la presión intravesical alta se transmite directamente al uréter y entonces la pared pielica se ensancha y se dilata.

- Musculatura uretral débil : cuando existe reflujo, la pared ureterales, en cierto grado, deficiente en su musculatura.

Dicha deficiencia se acentúa en los casos mas severos de reflujo. Un uréter con musculatura adecuada resiste mejor y compensa el esfuerzo de la presión hidrostática mas que en el caso de un uréter deficiente. Este ultimo tiende a tener mas dilatación cuando se expone a un aumento de la presión intraluminal.

Un reflujo severo y estéril puede dañar el parénquima renal por la regurgitación pielointersticial y pielotubular, por los efectos de la presión elevada del reflujo, conduciendo esto a una extravasación de orina al intersticio del riñón.

La presencia de orina en el intersticio puede tener una marcada respuesta inflamatoria con infiltración celular, teniendo como resultado fibrosis y cicatrices parenquimales cuya denominación esnefropatía del reflujo. En el caso de ser muy severa, esta produce una lesión parenquimal que es suficiente como para conducir a la insuficiencia renal.

Los estudios de Ransleys (1976) indican que el reflujo intrarrenal suele ocurrir en los casos de papila plana, cóncava o compuesta ya que el sistema colector tiende a abrirse con el aumento de presión intrapiélica y reflujo.

La papila mas propensa al reflujo esta localizada en el segmento del polo renal superior.

El termino nefropatía por reflujo contiene cambios radiológicos en el riñón como :

1-Adelgazamiento focal del parénquima renal con distorsión calicial.

2-dilatación generalizada calicial , con atrofia parenquimal.

3-Retraso de crecimiento renal asociado a cicatrices focales o atrofia global (Hodson and Edwards 1960).

Hodson fue el primero en reconocer la importancia de las cicatrices renales en niños con infección urinaria de repetición. (Hodson, 1959, 123). En un 97% de los casos existe reflujo vesicoureteral .

Según Scott y Stansfeld 1968, Dwoskin y Perlumtter 1973 y Filly et al 1974 , la nefropatía por reflujo se demostró en un 60% de riñones con reflujo.

Hay una relación directa entre el grado de reflujo y la incidencia de nefropatía.

Scoog et al 1987 demostró en un estudio retrospectivo, que las cicatrices renales se distribuyen en :

5% grado I

6% grado II

17% grado III

25% grado IV

50% grado V

La pielonefritis aguda tiene lugar dos veces mas en pacientes con un elevado grado de reflujo que en aquellos que poseen un grado mas bajo (Majd et al 1991).

Otros factores también determinan la severidad del daño renal, además del factor del grado :

Edad:

 la incidencia mas alta se encuentra entre los niños de corta edad[14].

El riesgo de cicatrices es mayor en niños con menos de un año de edad (Winberg 1992).

La nefropatía del reflujo es menos frecuente a partir de los cinco años de edad. Ransley y Risdon propusieron que el grado de severidad de daño parenquimal ocurre en la primera infección, porque todos los segmentos renales son susceptibles y están simultáneamente afectados. Consideraciones anatómicas : La forma de la papila juega un papel importante al proteger el parénquima renal de los patógenos urinarios.

La papila cóncava o compuesta mas que la papila plana es más propensa a permitir el reflujo intrarrenal que las papilas simple y convexa que se proyectan en la pelvis renal y ofrecen una acción

valvular contra el reflujo retrogrado de orina en los túbulos colectores de la medula renal.

Virulencia bacteriana : La capacidad bacteriana para adherirse al urotelio es afectada por los receptores de superficie celular epitelial del paciente o por los receptores solubles en la orina. En teoría, cuando la bacteria se adhiere al urotelio, las endotoxinas causan un descenso de la motilidad uretral y una dilatación uretral con alteración de la configuración papilar que permite el reflujo intrarrenal.

- Susceptibilidad del paciente : la respuesta inflamatoria del paciente después de la llegada bacteriana al riñón, influye en el grado de cicatriz que tiene como resultado. En algunos estudios

realizados con animales estos presentaron una activación del complemento, seguido por una agregación granulocitaria y una obstrucción capilar teniendo como resultado una isquemia renal.

En suma a todo esto, la fagocitosis inducida por las endotoxinas ocasiona la eliminación de radicales de (O2) libre y enzimas proteolitícas que además promueven la muerte celular .

La cima de la respuesta inflamatoria acontece a las 24 horas.

Inicialmente se forman microabscesos y después tiene lugar su curación y cicatrización. Normalmente este proceso tiene lugar en los cambios característicos de pielonefritis crónica .

El diagnostico precoz y el tratamiento efectivo con antibióticos es fundamental para poder reducir la respuesta inflamatoria de la pielonefritis aguda, disminuyendo así la incidencia y el grado de cicatrización renal. Ransley y Risdon 1981, observaron que el tratamiento con antibiótico disminuye la nefropatía del reflujo en cerdos. Un tratamiento adecuado es fundamental para minimizar las secuelas de pielonefritis crónica (Winberg et al 1974)

La nefropatía por reflujo puede ser la causa mas común en producir hipertensión en niños y en jóvenes adultos[15].

Las graficas llegan hasta un 38% en los estudios publicados.

Una lesión arterial en áreas cicatriciales renales conduce a una isquemia segmentaria y a una hipertensión regida por la renina. La hipertensión esta relacionada con el grado de reflujo y con la

severidad de las cicatrices especialmente en los casos de patología bilateral.

La eliminación o resolución espontánea del reflujo no impide la predisposición a la hipertensión o la aparición de cicatrices, Wallace y asociados publicaron la aparición de hipertensión después de haber corregido el reflujo por reimplantación uretral en un 18.5% de

los niños que tenían reflujo bilateral y cicatrices parenquimales y en un 11.3% en niños con cicatrices unilaterales, durante un periodo de seguimiento de diez años, después de practicar una nefrectomía parcial o total se pudo mejorar y corregir la hipertensión en algunos pacientes. (Dillon y Smellie, 1984, 256-260).

Crecimiento renal :

La mayoría de los estudios realizados implican una infección como causa de alteración en el crecimiento renal.

La cirugía antirreflujo puede acelerar el crecimiento renal pero no permite a los riñones afectados recuperar su tamaño normal.

En un estudio realizado por Carson sobre veintidós riñones con nefropatía de reflujo, un crecimiento importante tuvo lugar en quince pacientes – 86% , después de realizar una reimplantación uretral.

En cambio Hagberg y asociados (1984) y Shimada y asociados, publicaron, un estudio menos optimista, en el cual en un 75% de riñones con nefropatía importante, no variaron su crecimiento después de la reimplantación uretral . En adición a todo esto, los resultados del grupo de estudios de Birmingham del reflujo (1987) y el trabajo internacional de reflujo  demostraron que no hay diferencia entre las medidas de crecimiento del parénquima renal y entre las cicatrices renales en los casos que fueron tratados, bien médicamente o quirúrgicamente. Insuficiencia renal y función : La insuficiencia renal es una consecuencia no muy frecuente del reflujo vesicoureteral, con un riesgo estimado en un 1% En un trabajo publicado por Jacobson y asociados en 1989 comentan que cualquier adulto que hubiera sufrido su primera infección urinaria durante la infancia, tendría su función renal disminuida. Un tercio de los casos sufriría una patología renal terminal . El reflujo puede causar un deterioro renal progresivo de pequeño grado, como ocurre igualmente en la obstrucción uretral parcial.

La función glomerular permanece intacta y solo es afectada de una manera general cuando hay una lesión parenquimal global.

Hay un marcador de la nefropatía por reflujo , que suele estar elevado cuando existe un daño renal, este es la citoquinasa urinaria, que ayuda a detectar dicha nefropatía en su inicio.

Crecimiento somático:

Los niños afectados de reflujo tienden a ser mas pequeños con relación a su edad (Dwoskin y Perlmutter, 1973, 236-240) especialmente en aquellos con historial de infecciones

urinarias de repetición.

La corrección quirúrgica del reflujo afecta al crecimiento somático positivamente, igual que ocurre con el tratamiento medico que elimina la infección urinaria.

  Reflujo vesicoureteral y embarazo

En el embarazo el tono vesical disminuye por causa del edema y de la hiperemia. Estos cambios suelen predisponer a la paciente a tener bacteriuria ; en adición a esto el volumen urinario aumenta en el tracto urinario superior debido a la dilatación ureteral fisiológica del embarazo. El drenaje lento que tiene lugar incita al crecimiento de organismos bacterianos y aumenta la tendencia a tener pielonefritis. Martinell y asociados 1990 estudiaron 41 casos de embarazos con y sin cicatrices corticales renales, después de haber sufrido durante su infancia infecciones urinarias y encontraron que las mujeres que habían tenido dichas infecciones, tenían mas tendencia a desarrollar la bacteriuria durante el embarazo , pero en el caso de aquellas con cicatrices corticales y reflujo persistente, estas desarrollaron mayor tendencia a tener pielonefritis aguda.

Unos estudios realizados por Magladdery en 1992 y por El-Khatib en 1994 demostraron que las mujeres con cicatrices renales tienen una tendencia tres veces mayor a tener hipertensión también una tendencia seis o siete veces mayor de riesgo de preeclampsia y una elevada tendencia a sufrir intervenciones obstetricias.

La mayoría de los clínicos recomiendan la corrección quirúrgica del reflujo en mujeres, cuando persiste después de la pubertad.

        I.7 TRATAMIENTO

Historia natural y manejo.

I.7-1. RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA

El reflujo vesicoureteral se puede resolver espontáneamente en muchos niños, también el periodo de resolución depende del grado inicial del reflujo y de la edad en que este se presenta.

En teoría existen dos mecanismos que contribuyen a este fenómeno :

1-La elongación del tracto submucoso del uréter que tiene lugar durante el intervalo de crecimiento de la vejiga y del músculo longitudinal del uréter.

2-El cambio de la dinámica vesical , especialmente en recién nacidos y en niños con una capacidad vesical pequeña y de tipo miccional hiperreflexivo, suele cambiar a otra modalidad mas madura, con una capacidad vesical mas amplia y con una presión intravesical baja.

Los grados más bajos I y II se resuelven espontáneamente (King et al 1974) Edwards y asociados observaron hasta un 85% de resolución, y Smellie y Normand un 80% en niños con uréteres de calibre normal. Duckett publico la resolución del reflujo vesicoureteral hasta en un 63% de los casos en un grado II después de cinco años de tratamiento medico

En los casos de reflujos con mayor grado : IV y V. raramente se resuelven espontáneamente.

El grupo de Estudios Internacionales del Reflujo vesicoureteral ,observaron en 1980 la resolución en un 9% de los casos, en niños con grado III y IV.

Scoog y asociados notaron que la tasa de resolución es de un 30% a un 35% anualmente, en niños con grados bajos y moderados (G II-1.56 años , G III- 1.97 años)(Scoog et al, 1987, 120-122).

Decisiones en el manejo :

La cirugía ha obtenido un elevado porcentaje de éxito en la corrección del reflujo. (Hasta el 99% de éxito, no es una rareza según Duckett 1992) , también el tratamiento medico es cada vez más efectivo para muchos niños que tienen reflujo . Ambas modalidades tienen riesgos y beneficios que deben ser tenidos en cuenta, según el historial natural de esta anomalía y según las implicaciones que tenga para cada paciente.

Walker y Flack en 1994 han resumido las premisas que deben de tenerse en cuenta a la hora de tomar una decisión en el manejo del reflujo :

1-La resolución espontánea del reflujo puede ocurrir en muchos niños, pero es menos frecuente en la pubertad.

2-Los niños con alto grado de reflujo vesicoureteral tienen menos tendencia a una resolución espontánea.

3-El reflujo estéril no parece causa de una nefropatía importante.

4-El tratamiento prolongado con antibiótico es normalmente bien tolerado por los niños.

5-La cirugía antirreflujo tiene un elevado porcentaje de éxito poniéndose en buenas manos.

I.7-2 .TRATAMIENTO MÉDICO

El tratamiento medico es inicialmente recomendado en niños de edad preescolar con un grado de reflujo : I, II y III, asumiendo que la mayoría de los casos se resuelven .

Un periodo de observación y tratamiento es garantía para muchos enfermos con reflujo de grado IV, especialmente en niños de corta edad y en aquellos que tienen reflujo unilateral . En algunos casos la mejoría suele ser evidente en un periodo de dos a tres años.

Finalmente el grado V no se resuelve espontáneamente y la cirugía es recomendable después de la infancia.

Suele ser recomendada, sobretodo, en la mayoría de las niñas con reflujo persistente, para evitar las implicaciones del reflujo activo en futuros embarazos.

La reimplantación en mujeres después de la pubertad, acarrea dificultades, sobretodo después de la maduración de los órganos genitales (adenexa) que dificultan la movilización ureteral y aumenta el riesgo de sangrado durante la intervención.

No hay evidencia que demuestre que la nefropatía se desarrolla en niños con reflujo, cuando su orina se mantiene libre de infección. Eneste caso el tratamiento medico consiste en una baja dosis profiláctica de antibióticos que continua hasta que el reflujo desaparece.

La medicación debe ser en suspensiones de una toma diaria, la mitad de la dosis diaria habitual.

Una toma de una dosis nocturna en niños, es más efectiva, porque esta precede a una retención urinaria más larga durante la noche, que es cuando la infección urinaria tiene una mayor tendencia a producirse.

La amoxicilina o ampicilina esta recomendada para niños de seis semanas de edad. después de las seis primeras semanas de edad el sistema biliar es lo suficiente maduro como para poder manejar la trimetoprina-sulfametoxazole-Septrim-como antibiótico recomendado.

Los efectos secundarios de la medicación, como síntomas gastrointestinales, alergia, síndrome de Stevens-Johnson y leucopenia desaparecen al suspender el tratamiento.

La nitrofurantoina es otra opción aceptable como profilaxis y es la mejor medicación que existe para minimizar la resistencia fecal, aunque no debe suministrarse a niños menores de dos meses.

La mejora de las condiciones higiénicas, como el vaciado de la vejiga por micción dos veces seguidas, para permitir el vaciado vesical y el vaciado de la parte refluyente de orina. también deben solucionarse los problemas de estreñimiento En los casos en los que existe una disfunción vesical, esta debe tratarse con anticolinérgicos.

Se deben hacer urocultivos periódicos cada tres meses para evaluar la presencia de infección urinaria.

El tratamiento profiláctico debe ser interrumpido cuando la cistografía miccional documenta la resolución del reflujo.

La repetición de la cistografía es innecesaria en niños asintomáticos y se puede, también, utilizar la cistografía por radioisótopos teniendo que tener un resultado negativo la segunda vez .

Una reevaluación completa es necesaria en niños que sufren pielonefritis. No es efectivo un tratamiento intermitente en los casos de infección urinaria. Los pacientes que fueron tratados solamente durante los episodios de infección, demostraron, finalmente, una nefropatía progresiva en comparación con los que siguieron un tratamiento profiláctico que no la desarrollaron.

El cese del tratamiento del antibiótico profiláctico puede ser una opción razonable en algunos casos seleccionados de pacientes con reflujo vesicoureteral[16].

I.7-3.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Algunas consideraciones deben tenerse en cuenta antes de decidirse por la cirugía , como por ejemplo la severidad del reflujo, la presencia de factores de riesgo, la duración de la patología, la presencia de infección durante la medicación …etc.

Las indicaciones más normales de la cirugía antirreflujo son :-

1- Episodios de infección urinaria abrupta durante la toma de la

medicación profiláctica.

2- No haber una respuesta satisfactoria al tratamiento medico.

3- Reflujo severo (G : IV y V). especialmente con pielonefritis.

4- Fracaso del crecimiento renal, aparición de nuevas cicatrices, deterioro de la función renal controlada por ecografía e isótopos.

5- Persistencia del reflujo vesicoureteral hasta la pubertad.

6- Reflujo vesicoureteral asociado con anomalías congénitas en la unión vesicoureteral – divertículo vesical.

Una buena reimplantación ureteral debe disminuir la incidencia de pielonefritis en niños con reflujo.

Goven y palmar publicaron en 1969 en un trabajo en el que indicaban una disminución significativa de la incidencia de pielonefritis-de un 50% a un 10% - , después de una cirugía

adecuada.

Sin embargo la cirugía, como tratamiento no protege al riñón. Esto es debido, indudablemente a varios factores como la disfunción vesical y la virulencia bacteriana.

Varias técnicas han sido descritas; para la corrección del reflujo vesicoureteral.

-Extravesical, intravesical o combinados, dependiendo del tipo de abordaje de uréter. Suprahiatal o infrahiatal, dependiendo de la posición del túnel submucoso en relación con el hiato original.

Normalmente hay que crear un mecanismo valvular que permite la compresión ureteral con el llenado vesical durante la contracción vesical.

Una buena ureteroneocistostomia debe ofrecer un túnel submucoso con suficiente longitud y un adecuado soporte muscular dorsal para la reimplantación ureteral.

Para la eliminación del reflujo, la longitud del túnel submucoso tiene que ser cinco veces superior al diámetro del uréter reimplantado .

- Técnica de lead better politano :

Fue descrita en 1958 . Esta técnica tiene un porcentaje de éxito de un 97% a un 99%.

Consiste en una reparación intravesical suprahiatal del reflujo vesicoureteral.

Muchos cirujanos prefieren utilizar esta técnica para tratar el reflujo unilateral, porque evita la disrupción del mecanismo valvular del uréter contralateral. Aunque algunos autores apuntaron que esta técnica tiene mas complicaciones que el método cruzado trigonal de Glenn.

-Técnica del trígono cruzado de Cohen:

Fue descrita por Cohen en 1975, y esta técnica mas utilizada hoy en día. Esta, ofrece una longitud submucoso adecuada a lo largo de la pared posterior de la vejiga, haciendo un adelanto intrahiatal intravesical. Es una técnica muy útil para el manejo del reflujo en vejigas pequeñas o vejigas neurogenas ya que estas tienen un grosor mayor en la pared vesical, también es el método elegido cuando es necesaria la reconstrucción de cuello vesical, ya que los uréteres serán puestos en la posición mas elevada de la zona revisada.

Según Wacksman en 1983 y Burbige 1991, el porcentaje de éxito obtenido, oscila entre un 97% un 99%. Aunque esta técnica tiene una desventaja que es la dificultad de cateterizar los uréteres de forma retrograda debido a la desviación lateral de estos y de sus orificios. En este caso, se hace necesario utilizar catéteres retrógrados con punta flexible.

-Técnica de Glenn- Anderson:

Consiste en un avance infrahiatal. El uréter es movilizado y se le hace avanzar bajo un nuevo túnel submucoso.

En esta técnica las acodaduras o obstrucciones son muy poco frecuentes, porque el uréter se queda en su hiato original.

Los éxitos alcanzados llegan hasta un 98% , según las publicaciones aunque algunos editores han constatado que el reflujo sigue persistiendo Los mejores candidatos para este tipo de reimplantaciones son los uréteres lateralizados, ya que pueden ofrecer la distancia suficiente desde el cuello vesical como para permitir la creación de un túnel submucoso de longitud adecuada.

-Técnica de Paquin:

Es una combinación de los implantes extra e intravesical.

Se utiliza en casos de vejiga psoica.Tiene un porcentaje de éxito de hasta un 96%.

-Técnica de Gil Vernet:

Es una técnica simple de avanzamiento infrahiatal del uréter. Esta basada en la acción esfinteriana de las fibras musculares intrínsecas del uréter transmural, que previenen el reflujo. Además de esto, el soporte muscular dorsal y la longitud intramural del uréter contribuyen a lograr el efecto esperado.

Tiene un éxito de un 94% , según el estudio publicado por Solok et al en 1989[17]. Para realizar esta técnica hay que hacer una selección previa de los casos, como en el caso de los uréteres intravesicales que deben tener una movilidad libre para obtener óptimos resultados. Algunos tipos de uréteres no son adecuados para esta técnica , como en el caso de uréteres que tienen grados elevados de reflujo y en uréteres de niños con mayor edad donde las adherencias periureterales se hacen más tenaces con la edad.

-Técnica de Lich – Gregoir:

Es una técnica de reimplante extravesical.

Tiene un porcentaje de éxito que oscila entre el 90% y el 89%.

La vejiga, en este caso, se deja intacta, y el riesgo de contaminación urinaria es mínimo.

Es un método menos invasivo que los demás, el tiempo de hospitalización es mas corto y además es un tipo de técnica aplicable al trasplante renal.

Una de las preocupaciones que tienen algunos cirujanos es la lesión que se puede causar sobre los nervios vesicales, pudiendo ocasionar retención urinaria ; debiendo evitarse el reimplante bilateral por esta técnica.

En adición a esto , debido a que en esta técnica no se procede a la apertura de la vejiga, no se puede apreciar la patología asociada si no se efectúa una cistoscopia previa.

También esta contraindicada en el caso de advertirse la presencia de divertículo periureteral asociado.

Esta técnica también puede utilizarse en reimplantes de duplicidad ureteral y en reimplantes de mega uréteres que precisan modelaje.

Evaluación postoperatoria :

-Una gama grafía renal a las seis semanas.

-Una cistouretrografia miccional a los seis meses.

-Visitas periódicas recomendadas al año y medio, a los tres años y a los cinco años para la realización de una exploración renal con ecografía, análisis de orina y control de la presión arterial.

 I.7-4.TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

I.7-4-1. POR INYECCIÓN DE MATERIAL BAJO EL URÉTER :

La colocación de un objeto o material inyectable debajo del uréter debe ofrecer un soporte dorsal necesario para que se dé la posibilidad de coaptación durante el llenado vesical y su contracción.

El material endoscópico utilizado en el tratamiento del reflujo vesicoureteral , debe tener dos cualidades :

1- Integridad anatómica : es decir , la posibilidad de que el material sea de fácil eliminación y que conserve su volumen .

2-Seguridad e inocuidad del material : se refiere a la biocompatibilidad del material y a la cualidad no antigénica de este ; además deben carecer de propiedad migratoria.

A-Material no autologo :

Teflón: Tiene su origen en tratamientos de pacientes con parálisis de cuerdas vocales en los que se utilizaron pastas depolitetraflorethileno (Teflón) y Politano y asociados en 1974 realizaron una aplicación de agentes –para solucionar la incontinencia urinaria.

El tratamiento del reflujo fue introducido, primero por Matoushek, quien inyecta pasta de Teflón (plytef ) en la región subureteral de un paciente.

O’Donnel y Puri en 1984 publicaron la técnica “sting” como procedimiento y el porcentaje de éxito varía del 66% al 92% , dependiendo del grado de reflujo y de la repetición del tratamiento que precisa cada paciente, cuestión que suele ser requerida en un tercio de los casos.

Las partículas de Teflón son fagocitadas por el sistema reticuloendotelial y son aptos para emigrar a lugares más distantes.

Este hecho fue documentado por primera vez, en un paciente de 76 años de edad, que fue tratado con éxito, de incontinencia urinaria post – prostatectomia radical. Fue detectado en este paciente un granuloma pulmonar de Teflón en la autopsia, cuatro años después de ser tratado. Malizia y asociados en 1984[18] , demostraron la emigración de partículas de Teflón y la formación de granulomas en el tórax, cerebro y cadena linfática en perros y cerdos, después de inyectarlo periuretralmente .

Este hecho limita su distribución por miedo a que sucediera lo mismo en el tratamiento de niños.

Colágeno : Se utilizo como sustituto de tejidos blandos durante muchos años. Alcanzo un éxito de hasta un 63%, en el tratamiento del reflujo vesicoureteral .

El mayor defecto del colágeno es la reducción que tiene de volumen a través del tiempo.

La biodegradación tiene su explicación en la elevada frecuencia de recurrencia que tiene el reflujo , ante lo cual el tratamiento necesita repetirse.

El gran problema que tienen estos agentes que pierden su volumen, es el no saber cuando el reflujo puede reaparecer de nuevo y por ello el colágeno no ha sido aprobado como tratamiento de reflujo por la F.D.A (Food a. Drug Administation). Además tiene la inconveniencia de que el organismo produzca anticuerpos contra el colágeno bovino inyectado causando, en consecuencia, una alteración del sistema inmunitario.

Microimplante de silicona : Un tejido de macro partículas suspendidas en hidrogel fue utilizado en un tratamiento endoscópico de incontinencia uretral y reflujo vesicoureteral .

Esta sustancia esta compuesta por partículas de polidimethilsiloxanevolcanicos y por polivinilpirolidona (P.V.P)

En pruebas realizadas en animales se demostró la migración de sus partículas a órganos distantes, después de inyectarlo en la vejiga.

Esta complicación impidió su utilización.

Polyvinyl Alcohol (Ivalon) : Fue introducido en 1940 como postneumonectomia protésica. Se utilizo para la reconstrucción de válvulas cardiacas y en casos de defecto septal.

También ha sido utilizado para recubrir a personas con quemaduras y embolización vascular. Es una materia inerte y solamente absorbe el agua y resiste la acción de la mayoría de los ácidos y álcalis.

Además mantiene su volumen durante largo tiempo. Merguerian y asociados[19], en el año 1990, estudiaron su aplicación en tratamientos de reflujo vesicoureteral sobre conejos y observaron una reacción fibrótica que gradualmente fue estabilizando al cabo de tres meses, sin migración, al ser inyectado en la vejiga por debajo de la mucosa.

-Bioglass inyectable : Es un tipo de cerámica compuesto por oxido de silicona, calcio, sodio y silicona cálcica que es biocompatible y se adhiere al tejido blando de los animales.

Las partículas finas del material fueron suspendidas y producidas enhialuronato sódico, que es un polisacárido natural viscoso poco reactivo.

Esta propiedad es ideal para el tratamiento del reflujo, pero existe una dificultad técnica que consiste en la emisión de bioglass arrosariado que se produce, a través de una pequeña aguja para tratar el reflujo .

Sistema deflux : Es un sistema que combina los microesferas de dextranomero con hialuronato sódico – polisacárido común.

Los microesferas inducen , inicialmente, la oposición de fibroblastos y de colágeno, después de su inyección en la vejiga.

Estos desaparecen al cabo de una semana pero el aumento del tejido endógeno permanece. Fue utilizado este sistema para el tratamiento del reflujo en grados III y IV y los resultados obtenidos fueron satisfactorios, pero el control seguido fue muy limitado, ante lo cual

fueron puestos en duda.

Membranas separables :

Un balón de silicona separable ha sido desarrollado para el tratamiento endoscópico del reflujo vesicoureteral. Este balón es colocado cistoscópicamente en la submucosa , por debajo del uréter. Este se llena de Hidroxyethimethil acrilato  (HEMA) , a través de un catéter que es retirado después, dejando la membrana intacta. HEMA es un polímero biocompatible no degradable que se utiliza como agente de adherencia en prótesis de cadera y como componente en lentes de contacto. El sulfato ferroso es añadido al HEMA antes de ser inyectado en la membrana, para iniciar este su polimerización y solidificación en una a dos horas.

En experimentos realizados sobre cerdos ha sido documentado un alto porcentaje de éxito con este nuevo sistema. Debido a que esta membrana rellena causa una reacción mínima esta queda intacta y no emigra. Este sistema ha obtenido la aprobación del F.D.A en su

utilización de tratamientos de incontinencia.

B- Material autologo inyectable :

-Grasa autologa : Se utilizo como agente para el relleno por los cirujanos plásticos. Su mayor problema es la dificultad de mantener su volumen.

Peer en 1956[20] describió un 50% de perdida de volumen, al cabo de un año de su implantación .

Fue utilizado también en tratamientos de incontinencia.

Tiene poca aceptación como método para el tratamiento del reflujo.

-Alginato y condrocitos : este polímero biodegradable puede ser sembrado con condrocitos para servir como substrato sintético y para inyectar y mantener el cartílago vivo con células de alloinjerto alginato – bovino, que contienen células de cartílago viables después de seis meses de implantación en experimentos realizados sobre ratas.

El cartílago nuevo que se ha formado mantiene la forma y el volumen del inyectado.

Esta suspensión de gel de condrocitos y alginato reúne los criterios ideales como sustancia deseada debido a su biodegradabilidad y que es una sustancia inyectable y no migratoria, es no antigénica y conserva todo su volumen.

reúne todas las condiciones para ser utilizada en el tratamiento del reflujo V-U.

-Alginato y músculo vesical : Utiliza la misma técnica de condrocitos y células musculares autologas. Estas se combinan con alginato sintético para tratar el reflujo vesicoureteral . Ofrece las mismas ventajas que el complejo condrocito -alginato.

I.7-4-2. POR ELECTROCOAGULACIÓN

Es un método sencillo que consiste en la realización de una cistoscopia y en la visualización de los orificios ureterales.

En una zona delimitada del trígono, distante del orificio ureteral afectado por el reflujo, se practica una electrocoagulación para corregir el reflujo vesicoureteral . Entonces se forma una fibrosis que tira del uréter intravesical caudalmente, hacia el cuello vesical previniendo así el reflujo vesicoureteral .

El tratamiento endoscópico por electrocoagulación fue utilizado por el profesor Gotz Frigyes y asociados, siendo aplicado bajo anestesia general en una área especifica del trígono en pacientes con R.V.U (13 uréteres ) de grados entre (I- IV ) con buenos resultados. El reflujo V. U. ha sido resuelto completamente en 6 meses, también se ha repetido el tratamiento en los casos en los que no ha habido mejoría por primera vez, sin llegar a modificar o influir en las condiciones del

tratamiento quirúrgico cuando sea necesario. Se han elegido cuatro puntos cardinales en el trígono formando un cuadrilátero para la electrocoagulación , dos puntos uno por encima y otro por debajo del orificio ureteral afectado, sin tocar el orificio ureteral, el tercer punto, es el punto medio entre los dos orificios ureterales y el cuarto punto es el centro del triangulo del trígono, coagulando así la mucosa vesical hasta la capa muscular observando la retracción caudal del trígono con el orificio ureteral, colocándose al acabar el proceso una sonda vesical para evitar la distensión vesical ayudando así a una aceleración de la curación vesical después de la coagulación, consiguiendo así el alargamiento del uréter intravesical.

I.8 OBJETIVOS

Los objetivos previstos en el desarrollo del presente trabajo han sido fundamentalmente los siguientes :

1-Puesta en practica de la técnica de electrocoagulación en el tratamiento del reflujo vesico-ureteral como un método sencillo poco invasivo y eficaz.

2-Evaluación de la técnica a través de nuestra experiencia en cuanto a :

* Selección de los pacientes idóneos para esta técnica.

* Determinación de su eficacia.

* Comparación con otras técnicas históricas y por otros autores.

* Establecer las ventajas de dicha técnica en cuanto a menor tasa de complicaciones.

* Determinar técnicas complementarias a aplicar en caso de

fracaso.

II. MATERIAL Y MÉTODOS

        II.1 MÉTODOS

Se escogieron 120 pacientes que tenían reflujo primario y secundario, los cuales habían sido remitidos del servicio de pediatría al servicio de Urología del Hospital Al-Bashir. Hospital del ministerio de sanidad Jordana ubicado en Amman, capital de Jordania-, entre enero de 1998 y diciembre de 2001, para ser sometidos a un tratamiento más eficaz que el seguido en él

servicio de pediatría, en el cual no habían obtenido mejoría.

Todos los pacientes remitidos fueron sometidos al tratamiento endoscópico por electrocoagulación, en nuestro servicio.

Dichos pacientes fueron válidos para un estudio retrospectivo de los casos y de los resultados obtenidos.

Los pacientes fueron ingresados en el hospital y se les practico una cistoscopia, bajo anestesia general; se visualizaron los orificios ureterales, se utilizo un electrodo eléctrico pasado por la vía de trabajo del cistoscopio hasta la parte distal del orificio ureteral afecto.

También se practica la electrocoagulación en una zona delimitada del hemitrígono, de forma romboidea entre el cuello vesical y la parte distal del orificio ureteral afectado. después se coloco una sonda

Foley al acabar el proceso que duró unos quince minutos.

Al día siguiente se dio de alta al paciente con una mínima dosis profiláctica de antibióticos que debía tomar durante un periodo de tres meses.

después se practico una cistografía miccional para poder evaluar el reflujo.

El uréter

Zona de electrocoagulación

También se hicieron análisis de orina y urocultivos seriados. También fueron realizadas pruebas de función renal así como estudios imagenológicos que incluyeron : ecografía renal, gama grafía con DMSA y D.T.P.A para detectar pielonefritis, cicatrices corticales renales, cistografía miccional y urografía endovenosa.

Se practico también una evaluación urodinámica en los pacientes en los que podía haber sospecha de existencia de reflujo secundario (válvulas uretrales, vejiga neurogena).

Seguimiento clínico :- Todos los pacientes que habían sido sometidos al tratamiento endoscópico por electrocoagulación, fueron controlados a los tres meses .Se efectuó una valoración inicial “ a corto plazo “ , consistente en urografía intravenosa (UIV), cistografía miccional (CUMS) y ecografía.

Mas adelante, a los quince meses del tratamiento endoscópico por electrocoagulación se efectuó un nuevo control radiológico idéntico al anterior “ a largo plazo.” El número total de pacientes que fueron controlados a los quince meses fue de 61.Teniendo una correspondencia total de 91 unidades renoureterales.

En los casos de recidiva, el control radiológico fue efectuado a los tres meses del ultimo tratamiento por electrocoagulación.

Los pacientes intervenidos quirúrgicamente, al fallar el tratamiento aplicado por electrocoagulación también pasaron por un control radiológico al cabo de seis meses de la intervención.

Los casos con alguna incidencia en el postoperatorio inmediato fueron sometidos a estudio ultrasónico precoz.

También los casos que corresponden al primer ano ,del estudio retrospectivo entre 1998-2001(18 casos con 28unidades renouretrales),fueron controlados a los tres años.

Todos los pacientes estuvieron controlados bacteriológicamente durante el periodo de seguimiento.

Hemos considerado que han sido buenos los resultados cuando en los controles urográficos y ecográficos no hemos apreciado aumento de dilatación ureteral con respecto a la valoración preoperatorio , paso de contraste a la vejiga adecuado y en la CUMS no se visualiza reflujo

vesico ureteral.

II.2 TIPO DE PACIENTES

120 pacientes con reflujo vesicoureteral fueron sometidos a un tratamiento con electrocoagulación por vía endoscópica (193 sesiones consecutivas de electrocoagulación ) en el periodo entre enero del 1998 y diciembre del 2001).

El porcentaje de varón : hembra era del 2:8.

La edad oscilaba entre 5 meses y 47 años, la media era de 7 años.

( La mayoría son de grupo pediátrico, solo hay 2 mujeres, una de 28 años afectada de reflujo V.U. bilateral y la otra de 47 anos que fue operada de nefrectomía de un riñón infectado y en el postoperatorio inmediato fue descubierto un reflujo V.U. por el drenaje, el cual

drenaba orina desde la herida y se trato el reflujo por electrocoagulación).

Localización : Bilateral 42% , derecho 16% , izquierdo 42%. La suma de 170 uréteres afectados.

El grado de reflujo oscilaba entre II y V. Distribuidos en GII : 42 pacientes (35%) , GIII 40 pacientes (33%) , G IV 27 pacientes (23%), G V 11 pacientes (9 %).

El reflujo secundario cuenta con 15% de los casos (18 enfermos). El 22% de los pacientes fueron tratados por coagulación mas de una vez (2-3 veces) .

Clasificación de pacientes :

Grupo I : Reflujo vesicoureteral primario (102) pacientes.

Grupo II : Reflujo vesicoureteral secundario (18 ) pacientes.

Grupo II-A: Vejiga neurogena o disfunción vesical(6).pacientes.

Grupo II-B:

- Asociados a otras anomalías (12) pacientes

- válvulas uretrales posteriores (1 ) paciente

- Estenosis uretral (1 ) paciente

- Ureterocele +duplicidad ( 2) pacientes

- Duplicidad ( 4) pacientes

- Mega uréter con reflujo ( 1) paciente

- divertículo vesical paraureteral ( 2 ) pacientes

- Reflujo recurrente después del embarazo (1) paciente

Tratamiento :

Grupo I . Todos fueron tratados con electrocoagulación mas tratamiento profiláctico con antibiótico durante 3 meses.

En caso de fallo del tratamiento se repetirá el mismo (2-3 veces) al cabo de 3 meses o 6 meses, y en el caso de no conseguir la corrección completa del reflujo se practica la reimplantación ureteral (Lead-better politano).

Grupo II :

A- disfunción vesical o vejiga neurogena : fueron tratados con anticolinérgicos y tratamiento profiláctico con antibiótico y tratamiento endoscópico por electrocoagulación.

B- Asociados a otras anomalías :

-Ablación eléctrica de las válvulas uretrales mas electrocoagulación .

-Uretrotomia interna mas electrocoagulación.

-Marsupilizacion del ureterocele mas heminefroureterectomia.

-Marsupilizacion del ureterocele mas reimplantación ureteral.

-reimplantación ureteral en duplicidad ureteral .

-Ureterectomia en duplicidad incompleta (Ciega) mas reimplantación ureteral.

-Remodelaje del mega uréter y reimplantación.

-Diverticulectomia vesical paraureteral mas reimplantación.

-reimplantación ureteral en reflujo recurrente después del

embarazo.

III. RESULTADOS

Fueron obtenidos buenos resultados en 90% de los pacientes, 22% de los pacientes precisaron mas de una vez (2-3 veces) de tratamiento por electrocoagulación .

No hubo complicaciones en el periodo intra y postoperatorio, solo un reflujo vesicoureteral contralateral en un caso que se soluciono al cabo de 6 meses con tratamiento conservador con antibióticos.10% de los casos fueron intervenidos quirúrgicamente (reimplantación ureteral Lead-better politano , por la presencia de divertículo vesical o saculaciones subyacentes del orificio ureteral o duplicidad ureteral.

nefrectomía de riñones afuncionantes, ablación de válvulas uretrales posteriores. Marsupilizacion del ureterocele.)

Los pacientes fueron controlados a lo largo de 4 años, incluido pequeña dosis de antibiótico (Ácido Nalidixico, o septrina o furantoina) profiláctico hasta la remisión del reflujo. Los pacientes con reflujo secundario debido a disfunción vesical fueron tratados además con anticolinérgicos (Ditropan media tableta 2,5 mg 3 veces al día en los niños).

Todos los pacientes fueron seguidos con cistografía miccional ,urocultivos y ecografía renal mas gama grafía renal y urografía endovenosa.

Al parecer después de la electrocoagulación acontece un proceso fibrótico en el hemitrígono tratado causando un estiramiento sobre el uréter caudalmente hacia abajo, hacia el cuello vesical, alargando así la longitud del uréter intravesical, llevando por consecuencia la

prevención del reflujo .

Resultados : Buenos resultados en el 90% de los casos, con el tratamiento por electrocoagulación.

        III.1 GRUPO I: REFLUJO V.U PRIMARIO

-Buenos resultados después del primer tratamiento en85 % de los casos.

-Buenos resultados después de (2-3) episodios de electrocoagulación en 98 % de los casos .

        III.2 GRUPO I: REFLUJO V.U SECUNDARIO

A: Reflujo secundario con disfunción vesical

-50% corrección completa del reflujo (3 casos)

-50% mejoría a menos grados de reflujo (3 casos)

B:Reflujo asociado a otras anomalías (12 casos) preciso tratamiento quirúrgico según la anomalía asociada, con buenos resultados (100%).

Estudio Comparativo entre el tratamiento quirúrgico y el tratamiento endoscópico del R.V.U por inyección subureteral y por electrocoagulación, en algunas publicaciones internacionales.

        III.3 ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para el estudio de la relación entre las variables : recidiva del reflujo, edad de los pacientes y grado de reflujo V-U. preoperatorio, consideramos dichas variables como cualitativas.

Tras la confección de las tablas de frecuencia de dos vías y para contrastar la hipótesis de independencia entre las variables, calculamos los estadísticos Chi-cuadrado con sus correspondientes grados de libertad y probabilidad asociada.( 160 ) .

Testamos la hipótesis de independencia a nivel del 95%.

Para lograr un análisis estadistico dividimos los pacientes en 5 grupos según la patología asociada .

Distribución en 5 grupos según la patología diagnosticada por casos y unidades reno-ureterales (URU).

Resultados de la técnica de electrocoagulación con evolución de las complicaciones constatadas en cada grupo

Relación del reflujo recidivado según el grado de reflujo por unidades renoureterales. Valoración a los 9 meses después de 2-3episodios de electrocoagulación.

X² = 44

=0,0005

Distribución de los reflujos recidivados según la edad del paciente en unidades

renoureterales

X² = 0,55

P = 0,798

Evolución de los reflujos recidivados o persistentes, o asociados a otras anomalías después de 2-3 episodios de tratamiento con electrocoagulación sin mejoría alguna intervenidos quirúrgicamente (reimplantación leadbetter politano …..etc), evolución del reflujo V.U. contralateral

Curado con tratamiento conservador …… 6 meses

  (1.caso) fig.1 : cistografía miccional[21]

Fig. 2 Urografía I.V. postelectrocoag : Normal[22]

Fig. 3 Gammagrafia: riñón izq . Funcionamiento pobre

(29% R . izq . 71% R . der)[23]

IV. DISCUSIÓN

La alta incidencia de reflujo vesicoureteral sobre el grupo pediátrico de corta edad nos da la explicación de la resolución espontánea del reflujo en los niños cuando crecen.(2)

Esto es debido a que la vejiga cuando se desarrolla, prolonga la longitud del uréter intravesical y cambia la dinámica vesical de una capacidad vesical pequeña y de tipo miccional hiperreflexivo a otra modalidad mas madura con capacidad amplia y de baja presión

intravesical .

Los procesos inflamatorios de la vejiga son una causa de reflujo ya que hacen un aumento de la presión intravesical y debilitan la unión uretero-vesical.

Nuestros pacientes fueron tratados y controlados, primero por los pediatras, y al no conseguir una mejoría fueron remitidos a nuestro servicio para poder darles un tratamiento mas eficaz, de tipo endoscópico o quirúrgico.

Durante muchos años, la cirugía abierta ha sido la regla a la hora de tratar el reflujo vesicoureteral. En años recientes se han desarrollado unas técnicas mismamente invasivas para corregir endoscópicamente el reflujo vesicoureteral obteniendo tasas de éxito razonables.

Generalmente, los procedimientos endoscópicos tienen una duración corta de coste bajo y son sencillos.

La decisión terapéutica es dictada por el balance entre la morbilidad de la cirugía contra la incertidumbre de la resolución espontánea.

Cuando hay una técnica simple, mismamente invasiva, eficaz y duradera, puede ser aplicada en el tratamiento endoscópico del reflujo vesicoureteral especialmente en los grados leves y moderados, evitando así por una parte el uso largo del tratamiento profiláctico con sus

problemas de alergia medicamentosa, e intolerancia por los niños.

También la reevaluación radiológica periódica y por contra, reduciendo la morbilidad de la cirugía mayor.

Sin embargo, el tratamiento endoscópico del reflujo V-U por inyección de material bajo el uréter aun tiene sus problemas antigénicos , migratorios y neoplásicos y tienen poca eficacia a largo plazo. Queda por último el tratamiento endoscópico por electrocoagulación del

reflujo vesicoureteral que es un tratamiento simple y eficaz.

Cada uno de nuestros pacientes fue tratado por electrocoagulación endoscópico del hemitrígono ipsilateral del uréter afectado.

Se continuo el tratamiento mediante tomas de pequeña dosis profiláctica de antibióticos hasta la remisión del reflujo. En algunos casos fue necesario repetir el episodio de electrocoagulación, y sólo en un porcentaje muy reducido, la cirugía fue la solución

realizándose una reimplantación del uréter debido a la presencia de anomalía congénita asociada, cerca de la unión ureterovesical (divertículo vesical, duplicidad etc..).

Aunque la cirugía tiene la ventaja de tener un porcentaje de éxito muy alto (94%) también tiene sus desventajas, como por ejemplo una larga estancia hospitalaria, su morbilidad siendo una cirugía mayor, obstrucción ureteral , retención urinaria, y su elevado coste.

El tratamiento endoscópico por inyección de sustancias bajo el uréter- como Teflón o colágeno-, para corregir el reflujo vesicoureteral, tiene también sus desventajas como son : Alta morbilidad, problemas migratorios del material inyectado,formación de anticuerpos como reacción al material inyectado y su escasa eficacia a largo plazo. Según Chancellor[24] el porcentaje de éxito llega hasta 22,6% con inyección de grasa autóloga, y según Diamond y Caldamone[25] el porcentaje de éxito llego hasta 60% con inyección por condrocitos autólogos.

También la laparoscopia, como cirugía menos invasiva que la abierta, tiene sus pros y sus contras a la hora de realizar la ureteroneocistostomia.

Finalmente tenemos el tratamiento endoscópico por electrocoagulación del reflujo vesicoureteral . Esta técnica es sencilla y poco invasiva .

Como el trígono es la continuación anatómica del uréter, y se considera como un uréter aplanado, un proceso fibrótico ocurre en el hemitrígono afectado, después de la electrocoagulación, causando un estiramiento sobre el mismo uréter caudalmente hacia abajo, hacia el cuello vesical alargando así la longitud del uréter intravesical con lo cual aumenta el mecanismo valvular antirreflujo, llevando como consecuencia la prevención del reflujo.

Este tratamiento tiene su origen en Europa del este, concretamente en Hungría , donde fue practicada en niños afectados por el reflujo.

Götz Figyes y asociados[26] consiguieron un porcentaje de éxito de un 100% en los 13 casos que fueron tratados por electrocoagulación.

En los 120 casos que nosotros hemos tratado de reflujo vesicoureteral por electrocoagulación, la tasa de éxito alcanzada fue de un 90%, teniendo solo complicaciones en un caso con reflujo V.U. contralateral el cual se soluciono al cabo de 6 meses aplicando un tratamiento

conservador con antibiótico.

Ante tales posibilidades , el cirujano escoge la técnica mas sencilla para el, pues de una buena elección del método quirúrgico derivara un menor numero de complicaciones.

En el amplio grupo de reflujo vesico ureteral primario ( esencial) hemos obtenido entre un 85 % y un 98% de buenos resultados en la valoraciones efectuadas a corto y largo plazo respectivamente .

Viendo los resultados obtenidos que demuestran la eficacia de esta técnica especialmente en los pacientes del grupo de reflujo vesicoureteral primario (esencial) grado I, II, III y IV no asociados a anomalías congénitas y los del grupo de reflujo V.U. secundario a vejiga neurogena de origen no neurogeno y en ciertos casos de vejiga neurogena en asociación al tratamiento medico con anticolinérgicos, convierte a estos grupos de pacientes en idóneos para esta técnica.

En caso de fracaso del tratamiento se repetirá el mismo (2-3 veces ) al cabo de 3 meses o 6 meses y en caso de no conseguir la corrección completa del reflujo se practica la reimplantación ureteral ( lead better politano), observando que el tratamiento previo por electrocoagulación no modifica las condiciones del tratamiento quirúrgico cuando es necesario.

En los casos de reflujo vesicoureteral asociado a otras anomalías se practica la corrección de dicha anomalía asociada quirúrgicamente . ( Diverticulectomia vesical mas reimplantación ureteral,

marsupilización del ureterocele mas heminefroureterectomia etc.).

La aparición del reflujo contralateral en el postoperatorio( un solo caso en nuestra casuística) no precisa necesariamente un tratamiento endoscópico, ya que el tratamiento conservador expectante nos mostrara como la mayoría de ellos evolucionan hacia la curación.

Con el fin de efectuar un análisis adecuado de la muestra hemos dividido los casos en cinco grupos según la patología diagnosticada. En la valoración efectuada después del tratamiento con

electrocoagulación en el primer grupo (R.V.U primario o esencial ) entre los tres y seis primeros meses después del tratamiento (según el numero de episodios de electrocoagulación necesarios (2o3) para la corrección del R.V.U.), el resultado fue considerado como efectivo en 142 URU (98%) observando 3 casos (2%) con reflujo recidivado los cuales fue necesario intervenir quirúrgicamente.

También en este grupo tuvimos un caso con reflujo V.U. contralateral que se soluciono con tratamiento conservador.

Mientras tanto en el segundo grupo (Duplicidad ureteral completa o incompleta) el tratamiento solo fue eficaz en dos casos (20%) , observando 8 URU (80%) con reflujo recidivado que fueron intervenidos quirúrgicamente .

Sin embargo el tercer grupo ( Vejiga neurogena ) mostró buenos resultados en 7 URU (100%) después del tratamiento medico con anticolinérgicos , antibiótico profiláctico y electrocoagulación. De los casos tratados tres obtuvieron corrección completa del R.V.U. y el resto

( 3 casos) lograron una mejoría con menor grado de reflujo ( de 4grados a un grado o dos).

En cambio en el cuarto grupo (Mega uréter) solo tuvimos un caso que fue recidivado después del tratamiento con electrocoagulación y que preciso intervención quirúrgica.

Por último, en el quinto grupo ( miscelánea: estenosis uretral, válvulas uretrales posteriores , divertículo vesical paraureteral, reflujo recidivado después del embarazo tras haber sido corregido por electrocoagulación) , el tratamiento por electrocoagulación fue eficaz en 2 URU (29%) observando R..V.U. recidivado en 5 U.R..U (71%) que precisaron intervención quirúrgica.

Es obligatorio el estudio urodinámico del tracto urinario inferior en los niños que presentan síndrome miccional no coincidente con bacteriuria y/o signos radiológicos sugestivos de alteración dinámica de dicho tracto.

En general la anamnesis meticulosa con especial atención en el hábito miccional nos orienta sobre la necesidad de buscar en las exploraciones radiológicas signos de disbalance vesicoureteral , ya que los buenos resultados obtenidos con esta técnica en los casos de vejiga neurogena

en adición al tratamiento de anticolinérgicos y antiséptico urinario merecen ser valorados .

Esta técnica, de bajo coste y muy efectiva, fue aprendida por uno de nuestros colegas en aquel país, y empezó a practicarla hace una década en nuestro hospital .

Viendo que los resultados obtenidos eran buenos, empezamos a tratar a los niños afectados de reflujo con ella. Esta consiste en realizar la electrocoagulación en una zona muy delimitada del hemitrígono del uréter ipsilateral afectado.

Tiene buenos resultados, no tiene complicaciones ni intra ni postoperatorias y además posee la ventaja de una corta estancia hospitalaria.

V. CONCLUSIONES

El tratamiento endoscópico por electrocoagulación del reflujo vesicoureteral es:

1 – Una técnica simple, mínimamente invasiva, eficaz y duradera.

2 – Tiene excelentes resultados en los casos de reflujo vesicoureteral (primario) no asociados con otras anomalías y especialmente en los grados I, II, III y IV.

3 – Es efectivo en el tratamiento del reflujo vesicoureteral secundario en los casos de vejiga neurogena de origen no neurogeno y ciertos tipos de vejiga neurogena en asociación al tratamiento medico con anticolinérgicos.

4 – No es efectivo en el tratamiento del reflujo vesicoureteral, cuando existen ciertas anomalías anatómicas (presencia de divertículo paraureteral, ureterocele ectópico o en algunos casos de duplicidad ureteral).

5 – Es un tratamiento simple y de poca morbilidad y con un coste bajo.

6 – Además de una buena alternativa a la cirugía, por un lado y al tratamiento endoscópico por otro, es un método seguro e inocuo que carece de complicaciones, quedando la cirugía para los casos asociados a anomalías congénitas. (divertículo vesical, duplicidad ureteral, ureterocele, ... etc.)

VI. GLOSARIO

Anamnesis meticulosa: correcta exploración física y oportunos estudios complementarios que puedan desvelarnos la etiología y sugerirnos el tratamiento, médico o quirúrgico, adecuado.

Bacteriuria: la bacteriuria asintomática se presenta hasta en un 6% de las personas sanas y afecta al 18% de los diabéticos (en su mayoría mujeres) y 20 % de las personas de edad avanzada (más a menudo mujeres que hombres), pero no se comprenden bien las razones para que no se presenten los síntomas. La mayoría de los pacientes con bacteriuria asintomática no necesitan tratamiento, dado que la bacteria no causa ningún daño. Sin embargo, ciertos grupos están en alto riesgo de infecciones renales, en caso de que la condición se encuentre a través de un examen de orina

Cistografia miccional: constituye la técnica idónea para establecer el diagnóstico del RVU en el niño  ya que no solamente detecta su existencia sino que debido a la excelente definición que nos ofrece del tracto urinario, permite establecer también el grado de reflujo, la presencia de reflujo intrarrenal y las anomalías a nivel vésico-uretral, especialmente las válvulas de uretra posterior, los ureteroceles y los divertículos

Disfunción vesical: casi siempre se debe a afectación medular y generalmente se asocia a disfunción sexual y síntomas piramidales como paresia y espasticidad. Los síntomas más frecuentes son la urgencia y la frecuencia, aunque la dificultad y la nicturia también son muy problemáticas. Los problemas subyacentes se resumen en dificultad en el almacenamiento y en el vaciado, resultando el primero de una hiperreflexia del detrúsor y el segundo de una disinergia esfinteriana del detrusor.

disinergia

Disrafismo espinal oculto: o espina bifida oculta es el producto de una mala unión de la línea media vertebral, que puede desarrollar problemas durante la embriogénesis llevando a la adhesión de la cauda equina de la médula espinal al tejido celular subcutáneo. Como la piel y la columna vertebral crecen empujando a la cauda equina hacia abajo generando tracción sobre la médula, ésto produce déficit motor y debilidad de las piernas. La presentación clínica se relaciona con los defectos neurológicos que incluyen reflejos de tendones disminuidos (77%), disfunción de vejiga y de intestinos (58%), disturbios del sensorio (38%), deformidades de los pies (42%), debilidad motora (38%) y consumo de masa muscular (38%). En la piel las manifestaciones en el área lumbosacra en el 50 a 80%, se caracteriza por nevus melanocíticos congénitos no gigantes, máculas hiperpigmentadas, hemangiomas, nevus flameus, quistes dermoides, acrocordones, lipomas, hipertricosis, aplasia cutis congénita, penachos pilosos

Endotoxina: toxina retenida en el cuerpo vivo de las bacterias que no se separa de ella sino por disgregación de las mismas.

Enzimas proteolitícas: papel potencial en la degradación de los componentes principales de la matriz extracelular y membrana basal

Ectópico: aquello situado en un lugar no habitual

Esfínter uretral: el esfínter estriado representa el 20-60% de la longitud uretral. Es el esfínter uretral. Sus fibras rodean la uretra circularmente, pero no forman círculos completos, sino que se imbrica con la lámina trigonal en la cara posterior de la uretra.

Gamma grafía renal: es un examen con medicina nuclear que utiliza pequeñas cantidades de materiales radiactivos (radioisótopos) para medir la función de los riñones.

Hidronefrosis: la hidronefrosis unilateral se presenta cuando un solo riñón está distendido o inflamado debido a una acumulación de orina y cuando ambos riñones están involucrados la condición se llama hidronefrosis bilateral.

Letargia: estado patológico de sueño profundo y prolongado.

Meningomielocele: un meningocele se presenta cuando las meninges (membranas que recubren la médula espinal y el cerebro) y el líquido cefalorraquídeo protruyen por debajo de la piel. La reparación del meningocele es un procedimiento quirúrgico para drenar líquido cefalorraquídeo y reparar los defectos congénitos de la columna vertebral y de las membranas raquídeas.

Nefrectomía: es el procedimiento quirúrgico para extirpar un riñón

Nefropatía del reflujo: es una condición en la cual se presenta un daño en los riñones debido a un flujo de orina que se devuelve hacia éstos.

Pielonefritis crónica: infección de vías urinarias complicada. Las complicaciones más temibles son la sepsis o infección diseminada por todo el cuerpo, y la insufiencia renal o la incapacidad del riñón de fabricar orina.

Piuria: se define como la presencia de 10 ó más leucocitos por campo de gran aumento en orina centrifugada. La prueba de esterasa de leucocitos con tira colorimétrica (dipstick) es un método rápido en la detección de piuria, y fiable. Una prueba positiva se correlaciona con un mínimo de 8 a 10 leucocitos por campo (S 75-96%, E 94-98%, VPP 50% y VPN 92%).

Polaquiuria: es un síntoma urinario, componente del síndrome miccional, caracterizado por el aumento del número de micciones (frecuencia miccional) durante el día, que suelen ser de escasa cantidad y que refleja una irritación o inflamación del tracto urinario. Suele acompañarse de nicturia y de otros síntomas del síndrome miccional como tenesmo vesical y disuria.

Preeclampsia: hipertensión inducida por el embarazo; toxemia

Prostatectomia: la glándula prostática es un órgano que se encuentra en la base de la vejiga en los hombres. Es posible que sea necesario extirpar quirúrgicamente los tejidos en dicha glándula como una forma de tratar un agrandamiento de la próstata (hipertrofia prostática benigna) o el cáncer de próstata.

pruebas urodinámicas: Mediciones de la capacidad de la vejiga para mantener y expulsar la orina.

Resección: extirpación quirúrgica de parte o de la totalidad de un órgano.

sinus pilonidal: Se define como una reacción a un cuerpo extraño (un pelo), localizado en el pliegue interglúteo, en la región sacrocoxígea. No se originan en la región anorrectal, pero se deben incluir en el diagnóstico diferencial de estas patologías

Tomografía computerizada: es la realización de radiografías desde muchos ángulos del cuerpo. Las imágenes de las radiografías sus captadas por un detector (escáner) y analizadas por un ordenador que realiza una imagen secuenciada por cortes del órgano explorado. Estas imágenes se pueden imprimir en radiografías o visualizarse en un monitor de televisión.

Urotelio: recubrimiento epitelial del tracto urinario.

Vejiga neurogena: disfunción vesical debida a una anomalía congénita, una lesión o un proceso patológico del cerebro, la medula espinal o la innervación local de la vejiga urinaria y de su salida. Los procesos patológicos que ocasionan una disfunción vesical neurógena, ya sea hipotónica e hipertónica son varios, sífilis, diabetes melitus, tumores cerebrales o de la medula espinal, accidentes vasculares cerebrales, rotura de disco intervertebral y enfermedades desmielinizantes o degenerativas.

VII. BIBLIOGRAFÍA

         Askari, A., Belman, A.B. Vesicoureteral reflux in black girls. New York: Ed Wiley. 1982.

        Atala, A., Retik, A.B. Disorders of the bladder and urethra.. Glasgow: Harper Collins.1993.

        Atala, A. et al. Comparison of sonicated albumin enhanced sonography to fluoroscopic and radionuclide voiding cystography for detecting vesicoureteral reflux. New York: Ed.Wiley. 1998.

        Baker, R., et al. Relation of age, sex, and infection to reflux: Data indicating high spontaneous cure rate in pediatric patients. New York: Ed.Wiley. 1966.

        Berg, U.B., Johansson, S.B. Age as a main determinants of renal function damage urinary tract infection . Glasgow: Harper Collins. 1982.

        Chancellor, M.B. et al. Cystoscopic autogenous fat injection treatment of vesicoureteral reflux in spinal cord injury. Chicago: Midwestern Publishing. 1994.

        Christie, B.A. Incidence and etiology of vesicoureteral reflux in apparently normal dogs. New York: Ed.Wiley.1971.

        Christopher, S. et al. The outcome of stopping prophylactic antibiotic in older children with vesicoureteral reflux. New York: Holt. Jan 2000.

        Diamond, Coldamone. Endoscopic treatment of vesicoureteric reflux in children using autologus chondrocytes-preliminary results. Pediatrics. 1998. Núm.102.

        Dillon,  M.J., Smellic, J.M. Peripheral renin activity, hypertension and renal scarring in children contrib nephrol. Nex York: Holt. 1984.

        Dwoskin, J.Y., Perlmutter, A.D. Vesicoureteral reflux in children, a computerized review. s/l: s/e. 1973.

        Farhat,W. The natural history of neonatal vesicoureteral reflux associated with antenatal hydronephrosis. En: Farhat, W. et al. The J. of urology. San Diego: Harcourt . 2000. 

        Filly, R.A. et al. Urinary tract infection in children part II. Roentgenologic aspect. s/l: s/e. 1974.

        Fleiss, J.L. Statistical methods for rates and proportions. New York: Ed.Wiley. 1973.

        Gotz, F., Buzogany, I., Jaszai, V., Kincses I. Endoscopic Treatment of Vesicoureteral Reflux. New York: New York UP. 1991.

        Gruber, G.M.  A comparative study of the intravesical ureter in man and experimental animals.  s/l: s/c. 1929.

        Hiep, T. et al. Techectium Dimercapto-succinic acid Renal scintigraphy abnormalities in

infants with sterile high grade vesicoureteral reflux. Chicago: Midwestern Publishing. 2000.

        Hodson, C.J. The radiologic diagnosis of pyelonephritis. New York: New York UP. 1959.

        Hodson, C.J., Edwards, D. Chronic pyelonephritis and vesicoureteral reflux clin Radiol. New York: New York UP. 1960.

        Itoh, K. et al. Qualitative and quantitative evaluation of renal parenchyma damage by 99m Tc- DMSA planar and SPECT scintigraphy. Chicago: Midwestern Publishing. 1995.

        Jansson, U.B. et al. Voiding pattern in healthy children 0 to 3 years old. A longitudinal study. New York: New York UP. 2000.

        Joseph,  D.B. et al. Renal cortical scintigraphy and single of renal defects in children. Chicago: Midwestern Publishing 1990.  

        Kuhns,  I.D et al. Absence of vesicoureteral reflux in children with ureteral jets. New York: Ed.Wiley. 1977.

        Majd, M. et al. Relationship among vesico-ureteral reflux, P.Fimbriated E.coli and acute pyelonephritis in children with febrile urinary tract infection . New York: New York UP. 199.

        Malizia, A.A. et al. Migration and granulomatous reaction after periurethral injection of polytef (Teflon). Chicago: Midwestern Publishing. 1984.

        Merguerian, P.A. et al. Submucosal injection of polyvinyl alcohol foam in rabbit bladder. Chicago: Midwestern Publishing. 1990.

        Merrick, M., Utley, W., Wild, S. The detection of pyelonephritic scarringin children by radioisotpe imaging. New York: Ed.Wiley. 1980.

        Peer, L.A. The neglected free fat graft. New York: Ed.Wiley.1956.

        Pozzi, S. Ureteroverlatzung bei laprotomie.  Glasgow: Harper Collins. 1893.

        Ransley, P. G, Risdon, R.A. Renal papillary morphology and intrarenal reflux in the young pig. Chicago: Midwestern Publishing. 1975

        Sampson, J.A. Ascending renal infections : with special reference to the reflux of urine from the bladder into the ureters as an etiological factor in its causation and maintenance.  Glasgow: Harper Collins. 1903.     

        Scoog, S.J., Belman, A.B., Majd, M.A. Nonsurgical approach to the management of primary vesicoureteral reflux. Glasgow: Harper Collins. 1987.

        Scott,  J., Stansfeld, J.M. Ureteric reflux and kidney scarring in children Arch Dis child. New York: Ed Wiley. 1968.

        Semblinow, V. Zur pathologie der duech bacterie bewinkten ambsteinfen den Nephritis. New York: Ed Wiley. 1907.

        Solok, V., Erozenci, A., Kural, A. et al.  Correction of vesicoureteral reflux by the GILVERENT procedure. New York: Holt. 1988.

        Steinhardt, G.F. Reflux nephropathy. New York: Holt.1985.

        Tanagho E. A. et al. Primary vesicoureteral reflux experimental studies of its etiology. New York: Ed.Wiley. 1965.

        Winberg,  J. et al : Epidemiology of symptomatic urinary tract infection in childhood . Acta pathol scand suppl. London: Ed Wiley. 1974.