SÍNTOMAS
Cáncer Oral
Estefanía Muñoz Chávez
Universidad de Valencia
Valencia 2007
PALABRAS CLAVE
Cáncer oral, concepto, síntomas, localización, tratamiento.
RESUMEN
El cáncer oral representa del 2 al 4% de todos los cánceres
diagnosticados, con un incremento anual de 5000 nuevos casos por año,
aunque cabe destacar la marcada variabilidad geográfica respecto a su
incidencia. Histológicamente, el carcinoma de células escamosas es el
tumor más común encontrado en la cavidad oral. Es indiscutible el
papel del odontólogo en la prevención del cáncer oral, por ello
trataré de explicar a grandes rasgos en que consiste esta inquietante
enfermedad.
INTRODUCCIÓN
El cáncer quizás sea una de las palabras más utilizadas y que
más asusta cuando se habla de salud y de su reverso, la enfermedad.
Cáncer es el término y se emplea para un grupo de enfermedades que
tienen un denominador común: la transformación de la célula normal en
otra que se comporta de forma muy peligrosa para el cuerpo humano.
Este trabajo quiere aclarar los conceptos básicos para
entender en qué consiste el cáncer oral y explicar, de manera más
extendida, su prevención así como su tratamiento.
DESCRIPCIÓN GENERAL
CONCEPTO
La célula es el elemento más simple, dotado de vida propia,
que forma los tejidos organizados. Está compuesta por una masa rodeada
de protoplasma que contiene un núcleo, dentro del núcleo está el ADN,
que contiene la información que programa la vida celular.
La célula se divide y al hacerlo sus estructuras se dividen en
otras exactamente iguales a las anteriores, con los mismos componentes
y funciones que la originaria, crecen a un ritmo limitado y permanecen
dentro de sus zonas correspondientes.
Estas funciones y este ritmo de crecimiento viene determinado
por el ADN. Algunas células tienen menos tiempo de vida que otras, la
vida de cada grupo de células es distinta y funcionará según se lo
dicte su ADN, que es distinto para cada tipo de célula.
La célula normal pasa a convertirse en una célula cancerosa
debido a un cambio o mutación en el ADN. A veces esas células, cuya
carga genética ha cambiado, mueren o son eliminadas en los ganglios
linfáticos. Pero, otras veces, siguen con vida y se multiplican
rápidamente por falta del mecanismo de control del crecimiento, siendo
incapaces de realizar sus funciones
Al formarse un gran número de células cancerosas, se
amontonan, presionan o bloquean a otros órganos y les impiden realizar
su trabajo, como no se limitan al espacio originario donde se forman
sino que tienden a emigrar a otros lugares a través de la sangre o de
la linfa, se dicen que son invasivas. Las células que se encargan de
la defensa del organismo suelen destruirlas, así separadas, pero si
sobreviven pueden producir un nuevo crecimiento en un lugar diferente,
metástasis, y dañar a otros órganos(1).
El cáncer oral es el cáncer localizado en la cavidad bucal y
orofaringe, que afecta generalmente el tejido de los labios o la
lengua y también puede ocurrir en el piso de la boca o en las
glándulas salivares, en el revestimiento de las mejillas, las encías o
el paladar, representando aproximadamente el 8% de todos los tumores
malignos.
EPIDEMIOLOGÍA
Durante 1978(2) se identificaron 660000 casos de cáncer. 67000 de estos casos afectaban a la cabeza y a la región cervical. Excluyendo las neoplasias de sistema nervioso central, de ojos, de tiroides y los sarcomas, linfomas y melanomas cutáneos, lo que representa unos 30000 casos, existían 37000 nuevos casos de carcinoma de células escamosas bucales, que representaron un 2,6 % de todos los nuevos casos de cáncer anuales. Otros estudios han estimado la incidencia de todos los tipos de cáncer bucal en un 5% de los nuevos casos de cáncer anuales. Otra vez, la inmensa mayoría de estas lesiones eran carcinomas de células escamosas. La localización más frecuente para el carcinoma bucal descrita en 1979 en un informe del Public Health Service(3) fue la lingual (4600 casos), seguida por la labial (4200 casos). La localización con menor incidencia fue la palatina (ver tabla 1). La tasa hombre-mujer fue de 3:1 para los cánceres de la cabeza y cuello. La tasa hombre-mujer para el cáncer labial fue de 2,2:1 y para otras localizaciones bucales fue de 11:1. La inmensa mayoría de los cánceres de la cabeza y cuello, incluyendo el cáncer bucal, se encontró en pacientes mayores de 50 años de edad. La incidencia aumenta con cada década por encima de los cuarenta años tanto para hombre como para mujeres.
| Localización | Incidencia | Porcentaje de cáncer oral |
|---|---|---|
| Labio | 4200 | 24 |
| Lengua | 4600 | 26 |
| Suelo de la boca | 2200 | 13 |
| Bucal | 1500 | 9 |
| Gingival | 1500 | 9 |
| Paladar | 900 | 5 |
| Glándula salivar | 2400 | 14 |
ETIOLOGÍA
La causa del cáncer bucal no es conocida aun en la actualidad.
Se han encontrado diversos factores asociados con el su desarrollo:
El consumo excesivo de tabaco y alcohol puede incrementar el
riesgo, asociándose a casos de carcinoma intrabucal de células
escamosas(4) , en los casos de cáncer labial, el mayor riesgo es la
exposición a la luz del sol.
Además el desarrollo de cáncer oral está típicamente asociado
a
la edad, usualmente debido a su mayor exposición a los factores de
riesgo. La incidencia aumenta con la edad, alcanzando un pico en las
personas de 65 a 74 años de edad. Para los afroamericanos, la
incidencia llega a su punto mayor 10 años antes.
También cabe destacar que afecta más a los hombres que a las
mujeres y más a los afroamericanos que a los blancos.
Se ha sugerido que otros factores presentan un papel menos importante
en su etiología, estos incluyen la sífilis terciaria, los compuestos
arsénicos utilizados en el tratamiento de la sífilis, las deficiencias
nutricionales, la exposición intensa a materiales como humos
procedentes de la madera y polvillo metálico así como una higiene oral
y dental deficientes y la irritación crónica(5).
PREVENCIÓN
Según el código europeo contra el cáncer (3º Rev., 2003) como
prevención primaria del cáncer bucal se debe adoptar un estilo de vida
sano, no fumar, evitar la obesidad, realizar alguna actividad física
de
intensidad moderada todos lo días, aumentar el consumo de frutas,
verduras y hortalizas variadas, comiendo al menos 5 raciones al día,
limitando así el consumo de alimentos que contienen grasas de origen
animal, moderar el consumo de alcohol y evitar la exposición excesiva
al sol.
Como prevención secundaria, se puede aumentar la posibilidad
de
curar un cáncer que ya ha aparecido si se hacen revisiones periódicas
sobretodo a partir de los 30 años. Y como prevención terciaria, el
tratamiento adecuado de los pacientes por parte del especialista para
un mejora de su calidad de vida.
COMPLICACIONES
La inmensa mayoría de los cánceres bucales son de origen epitelial, y muchos de ellos se desarrollan a partir de los tejidos de revestimiento de la cavidad bucal (Tabla 2). Por ello cerca del 90% de los cánceres bucales son carcinomas de células escamosas. Las lesiones restantes son carcinomas glandulares originados de los tejidos de las glándulas salivares, y lesiones de otros tipos titulares como sarcomas y linfomas(6). El carcinoma de células escamosas puede desarrollarse en un tejido de aspecto normal o, como es más frecuente, en lesiones blandas o rojizas preexistentes que afectan a la mucosa bucal. Diversos estudios han mostrado que las lesiones blancas o erosionadas e inespecíficas clínicamente (leucoplaquia) pueden ser benignas, pre-malignas o malignas, según el periodo en el que se efectúa la biopsia. Aproximadamente el 19% de estas lesiones epiteliales blancas muestran indicios de disqueratosis al efectuar la biopsia, y el 4% son carcinomas de células escamosas.
| Carcinoma de células escamosas |
|---|
| Mal diferenciado |
| Bien diferenciado |
| Moderadamente bien diferenciado |
| Indiferenciado |
| Carcinoma verrugoso |
| Tumor del epitelio glandular |
| Carcinoma no clasificado |
CUADRO CLÍNICO
SIGNOS
El carcinoma de células escamosas puede aparecer como un
cambio
en el color de los tejidos orales (por ejemplo, áreas blancas o
rojas),
siendo las lesiones blancas con áreas rojas las que presentan más
incidencia de cáncer que las blancas homogéneas.
También pueden aparecer como una protuberancia, engrosamiento,
superficie áspera, costra o área pequeña erosionada; una úlcera que
sangra o que no sana; dolor, sensibilidad o adormecimiento en
cualquier
parte de la boca o de los labios; dificultad al masticar, al tragar,
al
hablar o al mover la mandíbula o la lengua; cambios en la voz o cambio
en la manera en que sus dientes entran en contacto.
Además, pueden observarse otros cambios en el cuerpo que podrían ser
signos de cáncer oral como la pérdida drástica de peso o una masa o
nódulo en el cuello(7).
Aproximadamente el 90% de los pacientes con cáncer labial no
presentan evidencia clínica de metástasis regional o distal. Por el
contrario, el 50% de los pacientes con carcinoma lingual presentan
evidencia clínica de diseminación regional o distal de las lesiones,
al
efectuar el diagnóstico y al menos el 40 % de los pacientes con
carcinoma de las células escamosas de la lengua y del suelo de la boca
no presentan evidencia clínica de la metástasis en el momento del
tratamiento, aunque la desarrollarán con posterioridad.
SÍNTOMAS
Los síntomas del carcinoma de células escamosas tienden a
desarrollarse
tardíamente en el curso de la enfermedad. En los pacientes con
lesiones
muy avanzadas, el dolor puede llegar a ser un grave problema. Las
lesiones amplias de la porción posterior de la cavidad bucal pueden
interferir el paso de los alimentos o el aire. Por ello el paciente
presenta pérdida de peso y dificultad respiratoria.
Otros síntomas que pueden encontrarse asociados con el cáncer
bucal incluyen ronquera, disfagia, úlceras intratables, hemorragias,
insensibilidad, caída de piezas dentarias, y alteraciones en el estado
de la dentadura.
LOCALIZACIÓN
Se considera cáncer bucal a aquel que afecta tanto a la cavidad bucal
como a la orofaringe, pero la incidencia de cáncer es mayor en unas
áreas que en otras.
El carcinoma del labio superior es raro comparado con el del
labio inferior. El carcinoma del dorso de la lengua, si está presente,
suele hallarse en relación con tratamientos previos, como por ejemplo
el uso de arsenicales. Los carcinomas que se desarrollan próximos al
hueso acostumbran a ser más difíciles de tratar. Las lesiones de la
región maxilar presentan una mayor tendencia a las metástasis que las
de la región mandibular.
En conclusión, cuanto más posterior sea la localización de una
lesión primaria de la cavidad bucal, peor será su pronóstico.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MÉDICO
Para intentar la curación o la supervivencia a largo plazo, la lesión será tratada mediante cirugía o irradiación. En pacientes con una lesión avanzada, para la cual no existen posibilidades de curación o de supervivencia a largo plazo, pude obtenerse una atenuación del problema, mediante radioterapia o quimioterapia. La selección del método de tratamiento se basa en lo siguiente, utilizando el sistema internacional de clasificación tumor-ganglios- metástasis(TNM)(8) para evaluar y clasificar el estado tumoral:
CIRUGÍA
La principal ventaja de la cirugía es que pueden examinarse
los
márgenes de la lesión para asegurarse de que esta ha sido
completamente
extirpada y que además se efectúa de una sola vez.
Las principales desventajas se producen cuando un paciente por
la extensión de la lesión, la cirugía necesita efectuar una amplia
resección, lo que da lugar a importantes problemas funcionales y
estéticos.
En general, un paciente con una lesión de tamaño pequeño o
mediano, sin evidencias de metástasis, se trata mediante cirugía,
requiriendo en lesiones de mayor tamaño un injerto
Un paciente con una lesión de tamaño pequeño o mediano, que ha
invadido hueso, generalmente se trata con cirugía, pero con metástasis
regionales se tratará mediante la resección quirúrgica del tumor
primario junto a la disección radial del cuello. Un paciente con una
lesión primaria amplia para la cual no existen posibilidades de
supervivencia a largo plazo no es un candidato para a cirugía.
Un paciente con carcinoma de células escamosas de la lengua o
del suelo de la boca que no muestra evidencia de metástasis, a menudo
se trata por resección quirúrgica de tumor primario y con un vaciado
ganglionar cervical profiláctico.
La cirugía se utiliza de modo muy limitado para el tratamiento
del cáncer bucal, su elección se basa en la existencia de una lesión
en
el hueso, una alteración cardiopulmonar del paciente o la persistencia
de tumores tras la cirugía o radioterapia.
RADIACIÓN
La principal ventaja es la preservación de los tejidos normales, así como su funcionalismo. Las desventajas son que el tratamiento es largo, pueden lesionarse tejidos normales de alrededor y es inductora de otras enfermedades (Tabla 3). Los carcinomas de células escamosas del labio, la mucosa bucal, el paladar blando, la lengua y el suelo de la boca, se tratan habitualmente mediante radiación. Las lesiones primarias del margen alveolar y del paladar duro son menos frecuentadas mediante radiación. Un paciente que presente una recurrencia tumoral tras la cirugía, habitualmente recibe tratamiento por radiación. Con frecuencia en pacientes en estadio avanzado reciben radioterapia como tratamiento paliativo. Se utilizan tres métodos de radioterapia, la intersticial, para lesiones pequeñas, por implantación para carcinomas linguales y por haz externo que son las más frecuentes. Utilizándose en lesiones extensas campos múltiples para reducir la cantidad de radiación(9).
| Nauseas y vómitos – precoces |
|---|
| Mucositis – en la 2ª semana |
| Xerostomía – en la 3ª semana |
| Caries – tardía |
| Osteorradionecrosis – tardía |
| Dolor en pulpa y necrosis - tardía |
QUIMIOTERAPIA
Se utiliza como tratamiento paliativo en pacientes con
carcinoma de células escamosas en fase avanzada. Los agentes
quimioterápicos se administran por vía sistémica o por infusión local
o
regional y la mayoría causarán un deterioro de las membranas mucosas
(mucositis), depresión de la médula ósea (infección, hemorragia y
anemia), alteraciones gastrointestinales (diarrea, malabsorción), y
alteraciones funcionales cardiacas y pulmonares.
Los fármacos utilizados con mayor frecuencia en fase avanzada
son el metotrexato, el fluoracilo, y la hidroxilurea.
TRATAMIENTO
ODONTOLÓGICO
DETECCIÓN PRECOZ
Uno de los papeles más importantes que el odontólogo puede
jugar en el tratamiento del paciente canceroso se relaciona con la
detección precoz de la lesión.
El odontólogo debe ser agresivo al determinar la naturaleza de
las lesiones que no puedan ser identificadas mediante los casos
clínicos.
Cuando un profesional dental examina un paciente estrictamente
para la detección de cáncer, a menudo realiza un examen oral completo
que solo insume 90 segundos. El dentista empieza por examinar la
cabeza, cara, y cuello del paciente y luego evalúa sistemáticamente y
puede palpar los labios, encías, lengua, y tejidos dentro de la boca,
debajo de la lengua, y en el techo de la
boca. Si el
profesional sospecha la presencia de cáncer, es probable que decida
extirpar parte del tejido para ser evaluado. El dentista puede optar
por hacer esto, pero es más probable que derive al paciente a un
especialista para realizar este procedimiento. Hay varias maneras en
que una lesión sospechosa puede ser evaluada:
(2)Los informes más recientes son menos completos pero continúan estando de acuerdo con estos datos.
(3)Public Heath Service (National Institute of Health),1979, 80,p. 20- 37
(4)Representa el 25% de los tumores malignos y el 3% de los tumores de las glándulas salivares ya que su localización habitual en la parótida.
(5)Little J.W.; Donald A.F., 1986,p. 276
(6)Public Heath Service (National Institute of Health),1979, 80,p. 20- 37
(7)Cáncer Oral (en línea) American Dental Asociation Disponible en: http://www.ada.org/public/espanol/patent/cancer.pdf Visitado el: 16-4-07
(8)En inglés, se utiliza el término Node para referirse a los ganglios linfáticos.
(9)Little J.W.; Donald A.F., 1986, p.283
PROCEDENCIA DE LAS
ILUSTRACIONES Y TABLAS
TABLAS
IMAGENES
1. About Oral Cancers (2007) (en línea)
The university of Texas MD Anderson cancer center
Disponible en: http://www.mdanderson.org/images/oral-pre-cancer.jpg
Visitado en: 29-4-07
BIBLIOGRAFÍA