UNIVERSIDAD

DE

VALENCIA




ENFERMEDADES

DE


TRANSMISIÓN SEXUAL:


SÍFILIS


INÉS PLA SERRANO

BENIGÁNIM

27/05/07




A mis compañeros de

Facultad, Zeus y Miriam

con los que realicé la

primera exposición sobre

este tema.




AGRADECIMIENTOS



Como el espectáculo de la generosidad es infrecuente y suele quedar apabullado por ese espectáculo más numeroso de la depredación y la zancadilla, quiero consignar aquí los nombres de mis benefactores.

Este trabajo se habría quedado en aguacero si mi profesor de microbiología tanto en el Hospital Clínico como en General, Faus Gabandé Antonio, no me hubiese motivado con sus clases tan entretenidas y llenas de dinamismo a acostarme a este tema tan interesante y tan actual.

Asimismo, debo reconocer que además de este profesor, ha habido compañeros que me han hecho reflexionar sobre este tema, entre los cuáles cabe destacar los chicos que he citado en la dedicatoria, Zeus y Miriam. Éstos, además de impulsarme a hacer el trabajo, han sido unos estupendos compañeros y me han ayudado tanto a nivel de trabajo como con problemas emocionales.




Benigánim, mayo de 2007.

PRÓLOGO



Te levantas una mañana. Piensas que será una de tantas, un día cualquiera, que dentro de un tiempo ni te acordarás de ella. Ni te importa.

Sin embargo, puede ocurrir que no sea así. Puede que te levantes y te ocurra algo malo y adiós para siempre.

Decidí hacer el tema de enfermedades de transmisión sexual porque soy una chica muy hipocondríaca a la que le asusta todo.

Siempre de pequeña tenía mucho miedo a que me ocurriera algo muy gordo y a la mínima que tenía fiebre o algo por el estilo, me suponía lo peor.

Por eso y, porque también me han asustado mucho este tipo de enfermedades, es por lo que decidí hacer el trabajo sobre este tema y, así, de esta forma enterarme más de las desgracias que acontecen la vida.





ÍNDICE SINTÉTICO

















































ABSTRACT


Sífilis es una infección grave que se transmite de persona a persona durante el sexo. El agente causal es una bacteria (germen). Usted puede contraer sífilis al tocar la sangre o las úlceras de una persona que tiene sífilis; especialmente úlceras en la boca, pene, vagina o ano (la apertura del recto) de la persona.

En el hombre, la primer seña de sífilis puede ser una úlcera sobre el pene. En la mujer, la primer seña puede ser una úlcera alrededor o dentro de la vagina. Usted puede no notar la úlcera pues las úlceras de la sífilis no duelen. Las úlceras desaparecen después de tres a seis semanas.

Si usted no trata la sífilis a tiempo ésta se propaga de la úlcera hasta la sangre. Cuando la sífilis alcanza la sangre puede causar muchos problemas. La seña más común es un "rash". Este "rash" aparece entre dos semanas y dos meses después de la aparición de las úlceras; con frecuencia en las palmas de las manos o en las plantas de los pies. Otras señas de sífilis incluyen fiebre, dolor de garganta y ganglios linfáticos hinchados.

Después de muchos años la gente con sífilis que no recibe tratamiento puede comenzar a tener problemas en el cerebro o en la médula espinal. La sífilis también puede dañar el corazón y otros órganos.

Algunas personas con sífilis no tienen ninguna seña de infección. En otras personas las señas pueden ser muy leves. Incluso pueden no saber que la tienen. Pero incluso si no tienen señas o si las señas desaparecen por su propia cuenta, los gérmenes continúan vivos. Éstos pueden causar problemas de salud graves muchos años después.













INTRODUCCIÓN





QUÉ ES LA SÍFILIS?



Sífilis, enfermedad infecciosa de transmisión sexual, causada por la espiroqueta Treponema pallidum (1). La infección por objetos es muy poco frecuente porque el microorganismo muere por desecación en poco tiempo. La madre gestante puede transmitir la enfermedad al feto, originándose la llamada sífilis congénita, diferente, desde el punto de vista clínico, de la afección por transmisión sexual.

(Schaudinn,1905, pág. 31)



Bacteria causante de la sífilis La espiroqueta Treponema pallidum, fue descubierta en 1905 por el zoólogo alemán Fritz Schaudinn. Probablemente fue introducida en Europa a finales del siglo XV por los marineros que volvían de América.





Fig.10 Espiroqueta Treponema pallidum.




(1)Treponema pallidum: Es una bacteria espiroqueta altamente contagiosa, del género Treponema, causante de varias enfermedades al ser humano, principalmente la sífilis.

Es una bacteria bastante frágil, fuera del cuerpo no soporta las temperaturas superiores de 42º. No resiste la penicilina, siendo esta última uno de los mejores antibióticos que se pueden utilizar contra esta bacteria.

De acuerdo a su evolución clínica, se clasifica en:



Epidemiológicamente, la fase latente se divide a los dos años de inicio de la enfermedad y, según las pautas terapéuticas, la línea divisoria se establece al año de contraída la infección.



QUÉ ES TAN COMÚN EN LA SÍFILIS?


En los Estados Unidos, según las autoridades de salud, se registraron 32,000 casos de sífilis en el año 2002, de los cuales 6,862 eran casos de sífilis primaria y secundaria. La mitad de todos los casos de sífilis primaria y secundaria reportados en 2002 ocurrieron en 16 condados y una ciudad; la mayoría de ellos ocurrieron en personas entre 20 y 39 años de edad. La tasa más alta de sífilis infecciosa se registró entre mujeres de 20 a 24 años de edad y entre hombres de 35 a 39 años. Los casos de sífilis congénita reportados entre recién nacidos disminuyeron de 492 casos en 2001 a 412 en 2002.

Entre 2001 y 2002, el número de casos reportados de sífilis primaria y secundaria aumentó en 12.4%. Las tasas en la población femenina continuaron en descenso y, en general, la tasa entre los hombres fue 3.5 veces más alta que la de las mujeres. Esto, aunado a los informes de brotes de sífilis entre hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres (conocidos como MSM, por sus siglas en inglés), parece indicar que las tasas de sífilis entre estos hombres están aumentando.





HISTORIA


El primer oseotipo fue identificado entre 2000 y 1800 años atrás.

El mogollan ridge constituiría la línea divisoria respecto tanto de la primera aparición de la sífilis como del cambio climático, que sería responsable del evento. Su cicatriz ósea parece haber ocurrido 1500 años atrás en Nuevo México, 1000 años atrás en Wisconsin, 800 en ecuador, 700 años atrás en Florida y 600 en Michigan y Virginia Oeste.


En la Europa medieval parecían existir enfermedades por espiroquetas mucho más benignas. Se cree que la sífilis se introdujo en Europa desde América a partir de 1493 y ya en el siglo XVI constituía un problema de salud pública de primer orden. El germen causante fue descubierto en 1905 por el zoólogo alemán Fritz Schaudinn. En 1906 el microbiólogo alemán August von Wassermann desarrolló la primera prueba de detección en la sangre de la enfermedad, y en 1909 el microbiólogo alemán Paul Ehrlich descubrió el primer tratamiento efectivo: el compuesto de arsénico denominado salvarsán. En 1943 se demostró la gran efectividad de la penicilina frente a la sífilis; todavía hoy es el tratamiento de elección.


El aumento de incidencia de transmisión sexual ha aumentado también, como es previsible, el número de casos de sífilis congénita, causa de gran morbilidad y mortalidad infantil. Los pacientes del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) son más propensos a desarrollar formas graves de sífilis y a la recurrencia después de tratamientos supuestamente curativos.










 Fig.8 Fritz Schaudinn,

descubridor del germen.





Fritz Schaudinn (1871-1906) Zoólogo alemán, n. en Röseningken (Prusia Oriental) y m. en Hamburgo. Estudió el desarrollo del ciclo vital de los diferentes protozoos y coronó la labor de su vida con el descubrimiento, en colaboración con Erich Hoffman, de la espiroqueta Treponema pallidum, agente productor de la sífilis (1905).



TRANSMISIÓN


La transmisión de todas estas enfermedades se efectúa en la mayoría de los casos por contacto íntimo con una persona infectada, ya que los organismos que las producen mueren con rapidez si se los separa del cuerpo humano. Aunque la zona normal de contacto suele ser los genitales, el sexo oral y anal también produce casos de infecciones orales o anales. Algunas de estas afecciones, en concreto el chancroide y la producida por las ladillas, pueden extenderse de una parte de la piel a otra por la misma persona infectada a través de sus manos; las ladillas, los piojos, el herpes genital y la vaginitis producidos por Trichomonas y hongos también se pueden adquirir por otros medios que no son el contacto sexual. La gonorrea, la sífilis y las infecciones por Chlamydia pueden pasar de la mujer embarazada a su hijo, ya sea en el embarazo o durante el parto. Tales infecciones congénitas pueden ser bastante graves.


Aunque las infecciones de transmisión sexual comienzan en los genitales externos, se pueden extender también a la próstata, al útero, a los testículos y ciertos órganos cercanos. La mayoría de estas infecciones causan irritación, picores y ligeros dolores a nivel local, pero otras como la gonorrea y la uretritis por Chlamydia son una causa importante de esterilidad en las mujeres.



Fig.12 Sífilis congénita.





ESTADÍOS Y CLÍNICA

En el período primario (sífilis primaria) las características fundamentales son la aparición del chancro, las adenopatías locales y la diseminación treponémica generalizada.
El chancro se localiza en el punto de inoculación del TP y se caracteriza por ser una erosión o ulceración circunscrita indolora, de contornos redondeados u ovales. Su superficie suele ser lisa, brillante y de aspecto barnizado que puede exudar una serosidad sin formación de costras, aunque puede presentar necrosis o punteado hemorrágico en su centro. La base indurada del chancro ha servido para identificarlo en la clínica a la palpación y designarlo con el nombre de chancro duro. Aunque en la mayoría de los casos lo es, la lesión no siempre es única. Se localiza de preferencia en las zonas genitales o perigenitales, pero también puede ser extragenital (en el varón es común en el surco balanoprepucial y la cara interna del prepucio, glande o en la piel del pene; en la mujer, en el cuello del útero, y con menor frecuencia en los labios mayores y menores y en la horquilla vulvar; extragenitalmente en los labios, la lengua y, en ocasiones, las amígdalas). A las 3-5 semanas el chancro involuciona poco a poco cicatrizando definitivamente.
La adenopatía que acompaña al chancro afecta los ganglios linfáticos de la zona correspondiente. Su presencia suele ser constante y se inicia hacia los 8 días de la aparición del chancro, encontrándose varios ganglios afectados, duros, poco dolorosos, bien delimitados, no adheridos a la piel o a los tejidos profundos. La afectación suele ser bilateral y desaparece más tardíamente que el chancro.
Como consecuencia de la diseminación sanguínea del TP desde el lugar de la inoculación pueden existir manifestaciones generales como sensación de malestar, cansancio y dolores de cabeza.

En el período secundario (sífilis secundaria) los signos y síntomas constitucionales pueden acompañar o preceder a las lesiones de la piel y de las mucosas. El sujeto puede presentar malestar general, falta de apetito, pérdida ligera de peso, febrícula de mayor intensidad por la noche, dolores musculares y articulares. El compromiso ganglionar linfático se encuentra casi siempre presente como microadenopatías generalizadas, no dolorosas, de consistencia aumentada, que suelen detectarse sobre todo en la parte posterior del cuello, y zonas occipital, auriculares, axilares y epitrocleares. Puede existir anemia, leucocitosis y aumento de la VSG. En ocasiones se presentan esplenomegalia, hepatitis con hepatomegalia dolorosa y se han descrito casos de glomerulonefritis membranosa aguda.
Las lesiones cutáneas que aparecen en este período reciben el nombre de sifílides; morfológicamente son de dos tipos: maculosas (roséola sifilítica) o papulosas. Estas últimas pueden adoptar cuadros clínicos similares a otras dermatosis por lo que en ocasiones se las denomina sifílides psoriasiformes o liquenoides. Cronológicamente, aparecen antes las sifílides maculosas que las papulares.
La roséola sifilítica es una erupción generalizada de aparición precoz (a los 3 meses del contagio) que consiste en una erupción de manchas redondas u ovaladas de color rojo cobre, simétricas y de localización predominante en el tórax, brazos y abdomen. No ocasionan picor ni descamación y su coloración suele ser muy tenue, por lo que en pacientes de piel muy oscura no se detectan y raras veces se diagnostica. La duración puede oscilar desde pocos días hasta semanas pero desaparecen espontáneamente. Puede quedar una hipopigmentación residual, siendo muy característica la del cuello (collar de Venus).
A los 4-12 meses del comienzo de la enfermedad se produce la aparición de pápulas indoloras, no pruriginosas y de consistencia aumentada. Son de color rojo oscuro y de tamaño variable hasta 1 cm de diámetro, redondas u ovaladas. Las sifílides papulosas pueden ser locales o generalizadas. Aunque la pápula es la lesión básica de la sífilis secundaria, su morfología dependerá de la agudeza de la lesión, del color de la piel, de la humedad de la zona y de la higiene; así, es posible observar pápulas erosionadas o descamativas. Las pápulas afectan de forma irregular toda la superficie cutánea, aunque son más abundantes en el tronco y las raíces de los miembros, la cara y la región anogenital.
Como manifestaciones localizadas de las sifílides papulares existen dos cuadros clínicos importantes por su frecuencia: los condilomas planos y las sifílides palmoplantares.
Los condilomas suelen ser de aparición precoz, a los 3-6 meses de la infección; son lesiones papulares que pueden confluir en placas elevadas, con cierta tendencia vegetante, húmedas, exudativas y maceradas, ya que se localizan en zonas donde hay humedad y maceración (perianal, ingles, axilas, zonas genitales y perigenitales). Son lesiones muy contagiosas.

Las sifílides palmoplantares suelen ser la manifestación más frecuente y característica de la sífilis en este período. Puede observarse en los primeros meses o ser más tardías. Las lesiones suelen ser simétricas, múltiples e interesan las palmas de las manos y las plantas de los pies. A partir de una zona hiperqueratósica (clavo sifilítico) que crece lentamente se van formando lesiones maculopapulares sobreelevadas que llegan incluso a confluir, semejando el aspecto de una psoriasis palmoplantar. Las lesiones sifilíticas en la mucosa oral se presentan como máculas rojas u opalinas. Pueden asentar en la lengua y en las comisuras labiales. Una manifestación relativamente frecuente es la alopecia sifilítica. Si el paciente no recibe tratamiento, las manifestaciones mucocutáneas se reproducen por brotes más o menos separados en el tiempo Los elementos eruptivos se hacen menos numerosos, se limitan a zonas más circunscritas del tegumento y se presentan más anulares y más nodulares (sifílides nodulares).


El período terciario clásico (sífilis tardía) agrupa cuadros clínicos que sobrevienen a partir del segundo año de la evolución de la sífilis y se caracteriza también por estados latentes de la enfermedad (latencias tardías). Debido a la infección por el HIV están describiéndose cuadros clínicos de sífilis tardía en períodos que cronológicamente corresponden a los primeros 2 años de la infección sifilítica.
En la sífilis tardía cutaneomucosa las lesiones en la piel aparecen por lo general a los 3-7 años de la infección. En ella aparecen lesiones fundamentalmente granulomatosas como los gomas, que comienzan como uno o varios tumores subcutáneos indoloros en cualquier parte del tegumento, pero con mayor frecuencia en la cara, el cuero cabelludo y el tronco. Muestran tendencia a la necrosis, con la formación de una masa de consistencia gomosa que da origen al nombre de goma.
En las alteraciones óseas (sífilis ósea) puede producirse una periostitis, caracterizada por un engrosamiento del periostio, acompañada o no de un proceso destructivo óseo.
La sífilis cardiovascular suele comenzar a los 15-20 años de la infección; la lesión cardiovascular habitual es una aortitis (aortitis no complicada, insuficiencia aórtica o aneurisma aórtico).

La infección del sistema nervioso por el TP (neurosífilis)tiene como consecuencia la aparición de síntomas clínicos que dependen del grado de afectación del parénquima, los vasos sanguíneos y las meninges.
La neurosífilis(2)asintomática incluye a pacientes con anormalidades en el LCR, con pruebas diagnósticas positivas o no, y con ausencia de signos o síntomas neurológicos que indiquen lesión del sistema nervioso.
El goma sifilítico puede localizarse en el sistema nervioso produciendo compresión de las estructuras vecinas por lo que los síntomas van a depender de su localización y tamaño, pudiendo originar signos focales motores y aumento de la presión intracraneal.
La neurosífilis parética, parálisis general progresiva, es una meningoencefalitis crónica que se presenta a los 20-40 años del contagio. Clínicamente se caracteriza por un cuadro de deterioro psicorgánico asociado a trastornos motores. Al principio el cuadro demencial suele ser leve; el paciente pierde la concentración y la memoria y comienza con distintas alteraciones psiquiátricas, como cuadros de megalomanía y delirio de grandeza. Progresivamente se instaura un deterioro intelectual y motor progresivo.
La neurosífilis tabética se caracteriza por la degeneración de los cordones posteriores de la médula y suele iniciarse entre 10 y 15 años después de la infección sifilítica; clínicamente origina un cuadro de ataxia progresiva, con dolores de los miembros inferiores y crisis viscerales. Hay pérdida de los reflejos tendinosos y de la sensibilidad profunda con trastornos vegetativos, como disfunción vesical e intestinal. Puede existir atrofia óptica y mal perforante plantar.
Aunque la mayoría de los casos de neurosífilis temprana se diagnostican en la actualidad en pacientes VIH+, no existen estudios controlados que demuestren que la afectación neurológica de la sífilis en los pacientes con infección por VIH sea más prematura que en otros pacientes ni que las complicaciones sean mayores. Sin embargo la mayoría de los autores coincide en que los pacientes con infección VIH y lúes tienen aumentado el riesgo de presentar, aunque en una pequeña cantidad, complicaciones neurológicas. De este modo la neurosífilis, que se puede presentar en cualquier etapa evolutiva de la infección sifilítica, es una de las principales complicaciones que aparece en la coinfección VIH-sífilis.
Los cuadros neurológicos descritos en los pacientes VIH son de diferente naturaleza, pero sin rasgos anormales o peculiares que los diferencien de los que presentan los sujetos seronegativos al VIH.
Aproximadamente en el 35-40% de las personas con sífilis secundaria se pueden demostrar alteraciones del sistema nervioso sin manifestaciones clínicas; las alteraciones del LCR pueden mostrar un recuento anormal de células, alteraciones de los niveles de proteínas y glucosa y reactividad a las pruebas diagnósticas (VDRL).
Entre los cuadros sintomáticos, los que con más frecuencia se presentan en las formas tempranas de neurosífilis en los pacientes infectados por el VIH son la meningitis sifilítica aguda y la sífilis meningovascular. La meningitis sifilítica aguda ocurre normalmente en los 2 primeros años de infección; se diagnostican el 10% de casos en el momento del exantema de la fase secundaria. Los pacientes pueden presentar dolor de cabeza, signos de irritación meningea y anormalidades de los nervios craneales, generalmente de la base del cerebro (sobre todo los pares II, VI, VII, y VIII). Los cuadros de sífilis meningovascular puede ocurrir entre unos meses a 10 años después de la infección primaria (promedio de unos 7 años). Suele existir un síndrome prodrómico, a diferencia de los cuadros agudos de embolia o trombosis, consistente en dolores de cabeza, vértigo, insomnio y alteraciones de la personalidad u otras alteraciones psíquicas.
Las formas de afectación parenquimatosas de la neurosífilis ocurren por lo general tardíamente, de 10 a 30 años del contagio. Los síntomas son similares a los de cualquier demencia y a alteraciones psiquiátricas como la depresión y la paranoia. Dentro de estas formas tardías se incluiría la tabes dorsal con sus dolores lacerantes, disuria, ataxia, arreflexia, etc. aunque se han descrito casos en seropositivos con menos de 10 años de contagio.
En pacientes VIH+ se han descrito diferentes cuadros de afectación ocular que se manifiestan por una pérdida de la visión y dolor de los ojos (uveitis, coriorretinitis, neuritis retrobulbar, retinitis, etc.). La afectación ótica se puede traducir en pérdida de audición y alteraciones del equilibrio. En algunos de estos cuadros también esta implicado el sistema nervioso. Las manifestaciones cutáneas no difieren de las que se han relatado anteriormente en la fase secundaria de la infección. En pacientes VIH+ también se han informado casos de sífilis neurológica y cutaneomucosa después del tratamiento con penicilina o ceftriaxona. 



Fig.7 Sífilis primaria lingual




Fig.9 Sífilis secundaria labial

















Fig.6 Sífilis terciaria



(2) Neurosífilis: Es una infección del cerebro o de la médula espinal que ocurre en personas con sífilis no tratada, muchos años después de presentarse la infección por primera vez.



EFECTOS EN EL EMBARAZO Y EN EL BEBÉ


La bacteria de la sífilis puede infectar al bebé de una mujer durante el embarazo. Dependiendo de cuánto tiempo una mujer embarazada ha estado infectada, puede enfrentar un alto riesgo de tener un mortinato (bebé nacido muerto) o dar a luz un bebé que muere poco después de haber nacido. Un bebé infectado puede que nazca sin los signos y síntomas de la enfermedad. Sin embargo, si no es sometido a tratamiento de inmediato, el bebé puede presentar serios problemas al cabo de unas cuantas semanas. Si estos bebés no reciben tratamiento, pueden sufrir retardo del desarrollo, convulsiones o morir.



RELACIÓN SÍFILIS Y VIH

Las úlceras genitales (chancros) producidos por la sífilis hacen que sea más fácil trasmitir y contraer la infección por VIH por vía sexual. Se calcula que el riesgo de contraer la infección por VIH es de 2 a 5 veces más alto cuando está presente la sífilis.

Las ETS ulcerosas que producen chancros(3), úlceras o rupturas de la piel o de las mucosas, tales como la sífilis, rompen las barreras que protegen contra las infecciones. Las úlceras genitales producidas por la sífilis pueden sangrar fácilmente y cuando entran en contacto con la mucosa oral o rectal durante la relación sexual aumentan las probabilidades de infección y la susceptibilidad al VIH. Padecer de otras ETS es un importante factor que predispone a la posibilidad de contraer la infección por VIH porque las ETS son un marcador de las conductas asociadas a la transmisión del VIH.



(3) Chancro: El chancro es una enfermedad bacterial que causa úlceras (piel abierta o lesiones) genitales (pene o vagina).



DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Detección directa de T. pallidum

Examen en fresco con microscopía de campo oscuro. Es el método de diagnóstico más rápido y directo en las fases primaria, secundaria y congénita precoz. La muestra ideal es el exudado de las lesiones, como el chancro, condiloma plano y lesiones mucosas, ya que contienen gran cantidad de treponemas; también pueden observarse a partir del material aspirado de los ganglios linfáticos. La muestra debe ser lavada con suero salino sin aditivos bactericidas. El treponema aparecerá moviéndose en espiral con una ondulación característica sobre su punto medio. Es importante señalar que, en las lesiones bucales o anales es difícil diferenciar T. pallidum de otros treponemas no patógenos, por lo que la técnica de campo oscuro no es aplicable. Para excluir el diagnóstico se requieren tres exámenes negativos.

Inmunofluorescencia directa (DFA-TP). Consiste en la tinción con anticuerpos monoclonales o policlonales fluorescentes dirigidos frente a T. pallidum en los frotis desecados de lesiones sospechosas, una vez fijados con acetona o metanol. Esta técnica es obligada para el examen de las lesiones orales, por las razones antes señaladas.

Demostración en tejidos. Requiere materiales obtenidos por biopsia, sobre los que se lleva a cabo una impregnación argéntica, o bien una tinción inmunofluorescente (DFAT-TP) o inmunoenzimática específica. La DFAT-TP utiliza un anticuerpo monoclonal muy específico de T. pallidum. Se suele utilizar para muestras cutáneas de sífilis secundaria o estadios sifilíticos tardíos (goma), así como en los tejidos afectados de cerebro, placenta, cordón umbilical o piel en la sífilis congénita.

Cultivo de T. pallidum. El único método útil para aislar T. pallidum es la prueba de inoculación en el conejo (RIT). Esta técnica se considera como de referencia para el resto de las pruebas diagnósticas de la sífilis. Por su dificultad y peligrosidad sólo se realiza en laboratorios de referencia muy específicos y de investigación.

Técnicas de biología molecular. Los métodos de amplificación de ácidos nucleicos aumentan la sensibilidad de los métodos de detección de T. pallidum, siendo útiles en los casos en que el resto de pruebas muestran una baja sensibilidad, como es el caso del diagnóstico de la sífilis congénita, neurosífilis, en la sífilis primaria temprana y cuando existe la necesidad de distinguir entre una reinfección y una infección antigua.

Detección indirecta de T. pallidum: pruebas serológicas

Se detectan dos tipos de anticuerpos: los llamados reagínicos, no específicos o no treponémicos, y los treponémicos o específicos (IgG e IgM).

Pruebas reagínicas o no treponémicas. Los anticuerpos reagínicos son de tipo IgG e IgM dirigidos frente a un antígeno lipoideo que es el resultado de la interacción de T. pallidum con los tejidos del huésped (cardiolipina-colesterol-lecitina). Aunque los resultados falsos positivos son bastante frecuentes, son los mejores métodos de diagnóstico serológico en la sífilis latente temprana y en la tardía. Las pruebas reagínicas se dividen en:

El VDRL es una prueba no treponémica normalizada en la cual el suero, previamente inactivado a 56 ºC, se enfrenta en un portaobjetos con un antígeno de cardiolipina-colesterol-lecitina para observar su capacidad de floculación. Tanto el RPR como el VDRL son buenos marcadores de la infección en su fase aguda y útiles en el control de la respuesta al tratamiento en el paciente con inmunidad intacta, aunque son poco específicos. El RPR ha pasado a ser la prueba de cribado habitual para la selección de sueros en los laboratorios y en los bancos de sangre, puesto que se trata de una técnica más sencilla, requiere menor cantidad de suero y no hace falta calentarlo. El VDRL es la prueba de elección para el diagnóstico de la neurosífilis en muestras de LCR. La mayor utilidad del ELISA es el cribado de poblaciones, por la gran cantidad de muestras que puede procesar al mismo tiempo. Como contrapartida negativa, no permite obtener resultados cuantitativos.

Una de las situaciones más complicadas es qué hacer ante un positivo persistente crónico en las pruebas reagínicas. A modo de aproximación, si los títulos son mayores de 1:4 hay que pensar en una infección activa persistente o en una reinfección; si son menores de 1:8 hay que pensar en un falso positivo. Otro problema que podemos encontrar es el fenómeno de prozona. Consiste en un resultado negativo o positivo débil que se observa hasta en un 2% de los infectados, especialmente en la fase de sífilis secundaria. Para solventar estas situaciones, hay que realizar diluciones séricas mayores cuando existe sospecha fundada, como ocurre en las embarazadas, usuarios de drogas por vía parenteral o pacientes con otras enfermedades de transmisión sexual, entre otros.

El antígeno utilizado en estas pruebas detecta tanto anticuerpos de la sífilis y como de otras enfermedades no treponémicas agudas o crónicas. Los falsos positivos pueden deberse a infecciones virales (hepatitis, sarampión, varicela, mononucleosis infecciosa, etc.), infecciones parasitarias como la malaria, lepra, vacunas, enfermedades del colágeno, enfermedades autoinmunes, neoplasias, y situaciones como el embarazo, las toxicomanías y la edad avanzada.

Pruebas treponémicas específicas. Utilizan antígeno treponémico específico y podemos distinguir las siguientes:

Las pruebas antitreponémicas específicas se basan en la respuesta a los componentes antigénicos propios de T. pallidum y establecen una alta probabilidad de una infección, ya sea presente o producida en algún momento del pasado. El FTA-Abs es una prueba de inmunofluorescencia indirecta y es una técnica de referencia. Utiliza como antígeno treponemas de T. pallidum obtenidos de testículos de conejo. Requiere que el suero del paciente sea absorbido primero con un antígeno de treponemas no patógenos, para eliminar los anticuerpos naturales que van dirigidos contra treponemas saprofitos de la cavidad oral o el tracto genital. Está normalizada para una dilución del suero a 1/5 y su interpretación puede ser bastante subjetiva. Es una prueba costosa para aplicarla como prueba de cribado en población de bajo riesgo, por lo que su utilización se centra en confirmar los resultados positivos de los métodos no treponémicos. Una vez se hace positivo, se mantiene habitualmente de por vida, por lo que no es útil para demostrar la actividad de la infección ni para el control terapéutico. Sólo en un 10% de los casos se negativiza, sobre todo en los tratados precozmente y en los infectados por el VIH.

En cuanto a otras pruebas treponémicas, el TPHA es una técnica más económica y fácil de realizar que el FTA-Abs. Consiste en una hemaglutinación pasiva con hematíes de cordero sensibilizados con un extracto antigénico de T. pallidum. Utiliza un absorbente para aumentar la especificidad, pero es menos sensible en la enfermedad temprana. Se encuentran comercializados varios equipos de ELISA indirecto que utilizan como antígeno extractos de T. pallidum sonicados, incluso ha aparecido alguno con antígeno recombinante. La mayor ventaja de estos métodos radica en su capacidad de procesar grandes cantidades de muestras y en que la lectura es objetiva, ya que esta automatizada. La prueba western-blot se utiliza para aquellos casos en los que el FTA-Abs es indeterminado y se necesita aclarar la duda. Sólo la llevan cabo escasos laboratorios y normalmente se trata de centros de referencia. El TPI es una prueba de inmovilización de T. pallidum vivos, observables por microscopía de campo oscuro, que determina la capacidad de los anticuerpos y el complemento del paciente para inmovilizar células de T. pallidum. Es una prueba bactericida, y muy costosa, al exigir el mantenimiento de T. pallidum en cultivo en conejos, razón por la que sólo está al alcance de algunos laboratorios. La búsqueda de anticuerpos de tipo IgM queda relegada a la sífilis congénita, y no se utiliza para el diagnóstico de la sífilis de transmisión sexual. Se puede realizar con las pruebas de inmunofluorescencia, ELISA y western-blot.

Como regla general, una prueba treponémica negativa indica la ausencia de infección, pasada o presente. La mayoría de la personas tratadas adecuadamente permanecen positivas para las pruebas treponémicas por muchos años, y muchas por el resto de su vida. Al igual que en las pruebas no treponémicas, en las pruebas específicas pueden presentarse falsos positivos, aunque en mucha menor medida, como en el lupus eritematoso, usuarios de drogas, edad avanzada, enfermedades del colágeno, enfermedad de Lyme, etc.

Pruebas para la neurosífilis. El estudio del LCR es esencial en los pacientes con signos y síntomas neurológicos y se recomienda también en aquéllos con sífilis no tratada de duración desconocida o mayor de un año. Los parámetros biológicos de actividad son: pleocitosis de >5 células/µl, proteinorraquia superior a 45 mg/dl y VDRL positivo.

Las pruebas serológicas para la neurosífilis han evolucionado a lo largo del tiempo. El VDRL tiene alta especificidad, pero es poco sensible. La sensibilidad es elevada en la sífilis meningovascular y en la parálisis general progresiva, pero baja en la neurosífilis asintomática y en los cuadros de tabes dorsal. Es la única prueba normalizada para ser utilizada en LCR. Actualmente se está evaluando la prueba de FTA-Abs en LCR, con buena expectativas. Un resultado negativo de la prueba de FTA-Abs u otra prueba treponémica en suero descarta una neurosífilis. La PCR y el inmunoblot de IgM son específicas y sensibles, pero la mayor experiencia ha sido con el índice de anticuerpos intratecales frente a T. pallidum (ITPA):

Cuando la barrera hematoencefálica está intacta (relación de seroalbúmina/LCR >144), un índice mayor o igual a 3 denota la producción de anticuerpos locales. Si el paciente es tratado en fases tempranas este índice retorna a la normalidad pero, si se le administra el tratamiento tardíamente, se mantiene alterado incluso después de dos años.

Falsos positivos en la sífilis. En una población seleccionada esta situación se produce en menos del 1% de los casos y guardan relación con un estímulo inmunológico continuado. Pueden ser agudas o transitorias (<6 meses) o crónicas (>6 meses). Rara estos falsos positivos de las pruebas no treponémicas tienen un título superior a 1/8. Un VDRL o RPR positivo puede ser verificado y la sífilis excluida mediante una FTA-Abs o TPHA. Cabe incluso la posibilidad de que estas técnicas den resultados falsos positivos, en cuyo caso se distinguirían por el patrón arrosariado de la inmunofluorescencia sobre los treponemas y, sobre todo, con una prueba funcional de TPI. Entre las causas de resultados falsos positivos están las enfermedades infecciosas, como el paludismo, la infección temprana por el VIH, o por Mycoplasma pneumoniae, etc. También pueden producirse en los usuarios de drogas, conectivopatías, vacunación reciente, entre otros.



Fig.13 Hospital el Caicet, realizando un diagnóstico.



TRATAMIENTO

La eficacia del tratamiento es bien conocida. Sin embargo, para que sea adecuado hay que tener en cuenta una serie de recomendaciones obtenidas de las infecciones experimentales: a) que T. pallidum se regenerará al cabo de 18-24 h si los niveles de penicilina en sangre están por debajo de la concentración mínima inhibitoria, b) que se necesita una concentración de penicilina >0.03 µg/ml de penicilina para asegurar un efecto bactericida, y c) que para curar una sífilis precoz se requiere una concentración adecuada mantenida durante 7 días. Durante muchos años se ha tenido a la penicilina benzatina como el tratamiento de elección, excepto en el caso de una invasión del LCR (se han aislado treponemas en LCR de pacientes con chancro primario, lo que refleja la espiroquetorraquia). Por lo tanto, el tratamiento actual de la sífilis con una combinación antibiótica o un régimen prolongado asegura que esta secuela, la más importante de la sífilis, no ocurrirá. Esto es especialmente importante en los pacientes inmunodeprimidos.

Sífilis temprana (primaria, secundaria)

Sífilis tardía y neurosífilis

Sífilis en el embarazo

Las gestantes deberían recibir tratamiento adecuado al estadio de la sífilis. Es de elección la penicilina, incluso en los alérgicos, donde es necesaria la desensibilización, porque tanto las tetraciclinas como el cloranfenicol no se recomiendan explícitamente.

Sífilis congénita

Se recomienda efectuar el tratamiento en aquellos niños nacidos de madres no tratadas correctamente, y es de elección la penicilina G sódica o la penicilina G procaína.

Sífilis en los inmunodeprimidos

Estos pacientes deben ser tratados siguiendo el mismo esquema que para la neurosífilis.



Infección persistente

Hay pacientes en los que, a pesar de un tratamiento adecuado, las pruebas reagínicas no llegan a negativizarse. Al parecer, se debe a que en estos pacientes quedan treponemas en lugares en los que se alcanzan con dificultad niveles adecuados de antibiótico: cámara anterior del ojo, LCR, laberinto, etc.

Seguimiento del tratamiento

En todos los pacientes con sífilis precoz y congénita hay que repetir las pruebas no treponémicas cuantitativas (RPR o VDRL) al cabo de uno, tres, seis y 12 meses del tratamiento de la sífilis. En los pacientes infectados por el VIH, además de estos controles, se efectuarán otros adicionales en el segundo y noveno mes después del tratamiento.

Al cabo de 12 meses pueden haberse negativizado el 40-75% de las sífilis primarias y el 20-40% de las secundarias. No es necesario hacer estudio del LCR. Si a los 12 meses siguen siendo positivas, se hace necesario un nuevo ciclo de tratamiento ante la posibilidad de un fracaso terapéutico o de una reinfección. Si el título no disminuye cuatro veces en 12 meses, si aumenta en su transcurso o si persisten o reaparecen los síntomas clínicos, hay que realizar un estudio en el LCR y administrar tratamiento de neurosífilis si se observan alteraciones analíticas. En la sífilis latente y terciaria se parte de títulos bajos antes del tratamiento y el 50% se mantienen seropositivos con títulos que no disminuyen cuatro veces, incluso durante años después del tratamiento. En estos casos estaría justificado un nuevo ciclo de tratamiento si apareciesen síntomas o si aumentasen los títulos.

En la neurosífilis es conveniente hacer un estudio del LCR cada 3-6 meses durante tres años después del tratamiento, a menos que los parámetros se normalicen. En el 95% de los casos bien tratados las células se normalizan a los 2-4 años, la disminución de proteínas es más lenta y la disminución del VDRL es gradual en varios años. Hay que evaluar el índice de anticuerpos intratecales contra T. pallidum.

Reacción de Jarish-Herxheimer

Es una reacción sistémica que se produce al cabo de una o dos horas después del tratamiento de la sífilis con antibióticos efectivos, sobre todo con penicilina. Consiste en la aparición de fiebre, mialgias, cefaleas, taquicardia, vasodilatación, etc. Es más frecuente en la sífilis secundaria. Es un cuadro autolimitado y puede tratarse administrando aspirina cada cuatro horas.

PREVENCIÓN

La manera más segura de evitar contraer enfermedades de transmisión sexual, incluida la sífilis, es absteniéndose del contacto sexual o tener con una relación duradera, mutuamente monógama, con una pareja a quien le han hecho las pruebas y se sabe que no está infectada.

Abstenerse de consumir alcohol y drogas puede también ayudar a evitar la transmisión de la sífilis ya que estas actividades pueden conllevar a adoptar una conducta sexual peligrosa. Es importante que las parejas sexuales hablen entre ellas si tienen el VIH y si en el pasado han tenido otras ETS, de manera que puedan tomar acciones preventivas.

Las úlceras genitales que provocan ciertas enfermedades, como la sífilis, pueden aparecer tanto en las áreas genitales masculinas como las femeninas, estén o no cubiertas o protegidas con un condón de látex. El uso correcto y habitual de los condones de látex puede reducir el riesgo de contraer la sífilis, así como los herpes genitales y los chancros, solamente si el área infectada o el área de posible contacto está protegida.

Los condones lubricados con espermicidas (especialmente el Nonoxynol-9 ó N-9) no son más eficaces que cualquier otro condón lubricado a la hora de evitar la transmisión de las ETS. Según resultados de varios estudios, el N-9 mismo puede producir lesiones genitales que permiten la entrada del VIH y de otras ETS. En junio de 2001, los CDC recomendaron que no se usara el N-9 como microbicida o lubricante durante las relaciones sexuales anales. La transmisión de una ETS, incluida la sífilis, no puede prevenirse con lavarse los genitales, orinar o hacerse una ducha vaginal después de la relación sexual. Cualquier secreción, úlcera o irritación, en particular en el área de la ingle, debe ser señal para dejar de tener relaciones sexuales y ver a un médico de inmediato.

Fig.14 Símbolo de prevención

de la sífilis

CONCLUSIONES

La persistencia de casos de sífilis congénita contribuye a agravar la mortalidad infantil, la salud materna y la transmisión del VIH en la Región. La prevención de la sífilis congénita es una intervención con una relación entre la eficacia y el costo comparable a la de la inmunización, la terapia de rehidratación oral o la prevención de la transmisión vertical con nevirapina.

A pesar de ello, todavía hay una falta de reconocimiento de la gravedad del problema. Entre los factores que aún contribuyen a la persistencia de la sífilis congénita como problema de salud pública en las Américas destacan la subnotificación, que constituye un obstáculo para cuantificar la magnitud del problema; la escasa sensibilización entre los formuladores de políticas de salud y los proveedores de estos servicios, y la falta de demanda por parte de los usuarios. Estos obstáculos deberán superarse mediante la capacitación y el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica, la procuración ante las autoridades responsables y la educación dirigida a la comunidad.

La eliminación de la sífilis congénita como problema de salud pública solo será posible si se emprenden también intervenciones en los grupos vulnerables, como los HSH, las TS, los consumidores de drogas y las poblaciones móviles (migrantes, transhumantes, transportistas). Asimismo, es fundamental la prevención de ITS en personas con infección por VIH y sida que estén en tratamiento con ARV, así como en adolescentes.

A pesar de que hace más de medio siglo que se cuenta con recursos eficaces para la detección y el tratamiento de la sífilis, solo un país latinoamericano (Cuba) ha logrado la meta de eliminación que se había propuesto para el año 2000.

Es muy importante para la Región este momento en que el sida y la infección por VIH constituyen una prioridad de salud pública. El énfasis que se pone en los programas para la prevención de la transmisión maternoinfantil (PTMI) del VIH está apremiando a integrar la prevención de la sífilis congénita en los servicios de atención a embarazadas. La expansión y el fortalecimiento de los programas de PTMI ofrecen la oportunidad de maximizar los recursos existentes para disminuir la mortalidad y morbilidad infantiles. La investigación sistemática de la presencia de sífilis en las embarazadas puede mejorar la aceptación de las pruebas diagnósticas entre las mujeres.

Resulta esencial atraer la atención de los políticos, tomadores de decisiones, profesionales de salud y del público en general hacia la gravedad del problema. El hecho de que la sífilis sea curable no la convierte en un "mal menor" y es responsabilidad de todos combatirla. Cada caso nuevo de sífilis congénita refleja una falla en los programas de salud.

El objetivo de eliminar la sífilis congénita de la Región podrá lograrse con voluntad política, iniciativas interprogramáticas y la participación de la comunidad.

Dres A.; Lowinger M., 1992, Sífilis en infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana, Uruguay, La sífilis y otras enfermedades, vol 9, 184.

























En este tipo de enfermedades de transmisión sexual como es la sífilis, lo que se debe hacer ante todo es evitar cualquier tipo de transmisión sexual o mantener una relación estable con una pareja que no mantenga relaciones sexuales con otras personas y así, evitar cualquier infección y cualquier tipo de enfermedad.

ÍNDICE ANALÍTICO























BIBLIOGRAFÍA