-vacunas en proyecto

CONCLUSIONES……………………………………………….....................pág.16

APÉNDICE BIOGRÁFICO……………………………………………….......pág.18

BIBLIOGRAFÍA………………………………………………........................pág.19

GLOSARIO………………………………………………...............................pág.20

Fig 1. Estructura del diente y evolución de la caries.

Las caries dentales son uno de los trastornos más comunes, después del resfriado común. Suelen aparecer en los niños y en los adultos jóvenes, pero pueden afectar a cualquier persona y son la causa más importante de pérdida de los dientes en las personas más jóvenes.

Las bacterias suelen estar presentes en la boca y convierten todos los alimentos, especialmente los azúcares y almidones, en ácidos. Las bacterias, el ácido, los residuos de comida y la saliva se combinan en la boca para formar una sustancia pegajosa llamada placa que se adhiere a los dientes y que es más prominente en los molares posteriores, justo encima de la línea de la encía en todos los dientes y en los bordes de las obturaciones. La placa que no es eliminada de los dientes se mineraliza y se convierte en sarro. La placa y el sarro irritan las encías, produciendo gingivitis y en últimas periodontitis.

La placa comienza a acumularse en los dientes a los 20 minutos de la ingestión de alimentos, que es el tiempo en el que se presenta la mayor actividad bacteriana. Si la placa no se remueve por completo y en forma rutinaria, las caries no sólo comienzan sino que prosperan.

Los ácidos de la placa disuelven la superficie del esmalte del diente y crean orificios en el diente (caries). Las caries no suelen producir dolor hasta que se tornan muy grandes y afectan los nervios o causan una fractura del diente. Si se dejan sin tratamiento, se puede producir un absceso dental. La caries dental que no se trata también destruye las estructuras internas del diente (pulpa) y finalmente causa la pérdida de éste.

Los carbohidratos (azúcares y almidones) aumentan el riesgo de caries dentales. Los alimentos pegajosos son más dañinos que los no pegajosos, ya que permanecen en la superficie de los dientes. Los refrigerios frecuentes aumentan el tiempo en que los ácidos están en contacto con la superficie del diente.

Fig 2. Estructura dental.

La mayoría de las caries son descubiertas en sus fases preliminares durante los controles de rutina. La superficie dental puede estar suave al hurgarla con un instrumento puntiagudo. El dolor puede no presentarse hasta las etapas avanzadas de la caries dental. Las radiografías dentales pueden mostrar algunas caries antes de que sean visibles para el ojo.

Fig 3. Aleta de mordida.

El tratamiento puede ayudar a impedir que el daño a los dientes lleve a caries dentales.

El tratamiento puede involucrar obturaciones , coronas , tratamiento de conductos.

Los odontólogos obturan los dientes eliminando el material dental cariado con el uso de una fresa dental y reemplazándolo con un material como las aleaciones de plata, oro, porcelana o resina compuesta. Estos dos últimos materiales son los que más se asemejan a la apariencia natural del diente y pueden preferirse para los dientes frontales. Muchos odontólogos consideran que las amalgamas (aleaciones) de plata y de oro son más resistentes y suelen usarlas para los dientes posteriores, aunque hay una tendencia a utilizar la resina compuesta altamente resistente también en los dientes posteriores.

Las coronas o "fundas dentales" se usan cuando la caries es muy extensa y hay una estructura dental limitada, la cual puede ocasionar un diente debilitado. Las obturaciones grandes y la debilidad del diente aumentan el riesgo de ruptura del mismo. El área cariada o debilitada se elimina y se coloca una corona sobre la parte del diente que queda. Dichas coronas suelen estar hechas de oro, porcelana o porcelana pegada a metal.

Un tratamiento de conductos se recomienda si el nervio del diente muere como consecuencia de una caries o de una lesión. Se extrae el centro del diente, incluidos el nervio y el tejido (pulpa) vascular (vasos sanguíneos), junto con la porción cariada del diente y las raíces se rellenan con un material sellante. El diente se rellena y se le puede colocar una corona por encima en caso de ser necesario.

El tratamiento a menudo salva el diente. El tratamiento a tiempo es menos doloroso y menos costoso que el tratamiento de caries muy extensas.

Es posible que la persona necesite un medicamento anestésico (lidocaine ), protóxido de nitrógeno (gas hilarante) u otros medicamentos recetados para aliviar el dolor durante o después de una obturación o trabajo dental.

Para las personas que le temen a los tratamientos dentales, se puede preferir el protóxido de nitrógeno con novocaína.

La higiene oral es necesaria para prevenir las caries y consiste en la limpieza regular profesional (cada 6 meses), cepillarse por lo menos dos veces al día y usar la seda dental al menos una vez al día. Se pueden tomar radiografías cada año para detectar posible desarrollo de caries en áreas de alto riesgo en la boca.

Los alimentos masticables y pegajosos, como frutas secas y caramelos, conviene comerlos como parte de una comida y no como refrigerio; y de ser posible, la persona debe cepillarse los dientes o enjuagarse la boca con agua luego de ingerir estos alimentos. Se deben minimizar los refrigerios que generan un suministro continuo de ácidos en la boca; además, se debe evitar el consumo de bebidas azucaradas o chupar caramelos y mentas de forma constante.

El uso de sellantes dentales puede prevenir las caries. Los sellantes son películas de material similar al plástico que se aplican sobre las superficies de masticación de los dientes molares y previene la acumulación de placa en los surcos profundos de estas superficies vulnerables. Los sellantes suelen aplicarse a los dientes de los niños, poco después de la erupción de los molares. Las personas mayores también pueden beneficiarse con el uso de los selladores dentales.

Se suele recomendar fluoruro para la protección contra las caries dentales, pues está demostrado que las personas que ingieren fluoruro en el agua que beben o que toman suplementos de fluoruro, tienen menos caries. El fluoruro, cuando se ingiere durante el desarrollo de los dientes, se incorpora a las estructuras del esmalte y lo protege contra la acción de los ácidos.

También se recomienda el fluoruro tópico para proteger la superficie de los dientes, bien sea en forma de pasta dental o de enjuague bucal. Muchos odontólogos incluyen la aplicación de soluciones tópicas de fluoruro (aplicadas a un área localizada de la piel) como parte de sus consultas de rutina.

Fig 4. Técnicas de higiene y uso de la seda dental.

La caries dental es una enfermedad multifactorial en la que influyen fundamentalmente tres factores. Los microorganismos orales, la dieta y los factores del hospedador. Entre los factores del hospedador puede jugar un papel muy importante la respuesta inmune frente a los microorganismos causantes de la caries dental.

Streptococcus mutans es el microorganismo cariogénico más estudiado y presenta varios componentes en su pared celular que pueden estimular la respuesta inmune en el hospedador:

1. Glucanos
2. Ácidos lipoteicoicos
3. Glucosil transferasa
4. Polisacárido C
5. Proteínas I, II, III y I/II

Los más importantes para inducir una respuesta protectora en la caries experimental son los antígenos proteicos y la glucosil transferasa.

Para que la respuesta inmune pueda efectuar su acción protectora tiene que llegar al lugar donde se produce la caries dental y será diferente según la localización de la lesión. Así, la protección frente a las caries que se desarrollen en el dominio salival dependerá de la acción de la IgAs, que puede inhibir la adhesión de los microorganismos a la superficie dental e inhibir la acción de la glucosil transferasa. Mientras que la protección frente a las caries que se desarrollen en el dominio gingival dependerá de la acción de la IgM e IgG que además de inhibir la adhesión de los microorganismos a la superficie dental e inhibir la acción de la glucosil transferasa pueden aglutinar y ozonizar los microorganismos que serán fagocitados por los fagocitos presentes en el líquido gingival.

En la respuesta inmune frente a S. mutans intervienen dos tipos de factores:

-la colonización materna

-y los factores genéticos.

Una alta colonización materna por S. mutans puede facilitar el desarrollo de una respuesta protectora en el hijo. Se ha demostrado la existencia de diferencias en la respuesta a antígenos de S. mutans que pueden tener base genética.

Existen varias razones por las que un individuo puede desarrollar caries dental a pesar de poder inducir una respuesta inmune frente a S. Mutans:
1. Baja inmunogenicidad de S. mutans.
2. La estimulación antigénica en el sistema inmune asociado al intestino (GALT<sup>) puede no ser suficientemente intensa para desarrollar una respuesta inmune protectora.
3. Factores genéticos.</sup>

Para potenciar la respuesta inmune frente a S. mutans pueden utilizarse la mayoría de las vías naturales de inmunización:
1. Pulpar
2. Sistémica a través de la encía.
3. A través del GALT.
4. En las glándulas salivales.
5. Tópica

Los estudios experimentales han aportado bastante información sobre la capacidad de las diferentes vías de inmunización para lograr una protección frente a la caries dental. La inmunización oral ha producido resultados contradictorios y de corta duración. La inmunización sistémica produce altos niveles de anticuerpos séricos y consigue una reducción del 60-80% en el número de caries. Se produce un aumento bajo en el título de IgAs. La inmunización tópica solo es posible con antígenos de bajo peso molecular.
En estos modelos, la protección se basa fundamentalmente en la acción de la IgG que llega a la cavidad oral a través del líquido gingival. La seguridad de la inmunización con S. mutans es buena ya que no se han encontrado indicios de reacción cruzada con antígenos de músculo cardiaco.
En modelos experimentales se ha demostrado que la administración de anticuerpos monoclonales contra antígenos de S. mutans consigue evitar la colonización dental y reducir el número de caries.

Los diversos estudios de morbilidad oral realizados en los años 1966, 1987-89 y 1.999 en España, demuestran un cambio radical en las condiciones de salud oral, al analizar la tendencia del C. O. P. en los niños de seis a doce años se observa el impacto de los programas de prevención en salud y el aumento de los dientes sanos y menores necesidades de atención en cada uno de los grupos etáreos.

Fig 5. Índice COP.

La gráfica nos muestra la tendencia de la enfermedad caries dental para los años de referencia y nos permite observar los dramáticos cambios ocurridos en el perfil epidemiológico del país en los últimos treinta años. Es también importante observar que cada nueva cohorte poblacional tiene un mejor estado de salud oral y la comparación de historia de caries disminuye a cerca de la mitad entre cada uno de los estudios; esto permite observar en el tiempo la acción horizontal de las medidas preventivas y la acción vertical de los servicios de salud oral al facilitar un mayor acceso a servicios de salud oral.

Fig 6. Streptococcus Mutans.

La bacteria se coloca alrededor de los dientes y forma una masa pegajosa, cremosa y coloreada, es la llamada placa. Algunos sitios recogen la placa más comúnmente que otros. Los surcos sobre las superficies cortantes de muelas y premolares proporcionan la retención microscópica, como hace el punto de contacto entre dientes. La placa también puede reunirse a lo largo de la encia. Además, los bordes de relleno o coronas pueden proporcionar la protección para la bacteria, como también aplicaciones intraorales como abrazaderas de ortodoncia o dentaduras desprendibles parciales.

Una vacuna es una sustancia o elemento que, al ser introducido al organismo, induce una respuesta inmune altamente específica y de memoria que confiere especial protección contra enfermedades de origen infeccioso. Por lo general, encuadra en lo que se conoce como inmunidad activa adquirida. El valor real de las vacunas radica en los efectos preventivos que se consiguen, pues terapéuticamente tienen escaso alcance. Las nuevas técnicas en biología molecular pueden acelerar la conquista de vacunas sintéticas que sin duda tendrán una gran importancia en el futuro.

Todas las miradas de la investigación alrededor de una vacuna contra la caries están apuntando hacia el ataque de los factores involucrados en la adhesión y acumulación bacteriana. Estos blancos son:

-PAc: es una proteína de la pared celular del S. mutans que tiene carácter antigénico cuyo peso molecular es de 190 kDa (kilodaltons). También ha sido denominada antígeno I/II, B, IF, P₁, MSL-1. Parece que es indispensable en los fenómenos iniciales de adherencia y agregación del microorganismo sobre la superficie dental, tomando como sustrato las proteínas de la película adquirida.

-Glucosiltransferasas (GTFs): son reconocidas como factores de virulencia en la caries dental, lo cual fue inicialmente postulado después de observaciones de lesiones cariosas en experimentos con animales cuando se incluyó sacarosa en su dieta. Esto fue confirmado con mutantes deficientes de GTFs, los cuales fueron reduciendo su cariogenicidad en modelos animales con ratas al ser comparadas con sus progenitoras no mutadas.

-Proteínas Fijadoras de Glucanos (GBPs): el S. mutans sintetiza al menos dos GBPs, una con un peso molecular de 74 kDa (GBP₇₄) y otra de 59 kDa (GBP₅₉). Estas proteínas fijan los glucanos libres en el medio, actuando como nexo de unión entre bacterias, formándose así las acumulaciones que quedan adheridas a las superficies dentales. Anticuerpos contra GBPs pueden interferir en la patogénesis del S. mutans, induciendo la inmunidad protectora de la caries en modelos experimentales con ratas.

Con base en estas proteínas, se han venido planteando diferentes estrategias para el desarrollo de la vacuna, con la que se busca aumentar los niveles de anticuerpos, especialmente de tipo IgA e IgG, tanto en saliva como en suero, en un proceso comandado por la inmunidad adquirida celular mediada por los linfocitos T. Para ello, se han hecho intentos de lograr una inmunización activa utilizando proteínas completas independientes, combinaciones de porciones de proteína y péptidos sintéticos (secuencias cortas de aminoácidos); éstos son reconocidos por los linfocitos T y B en modelos animales con ratas gnotobióticas y monos, con resultados muy alentadores.

Sin embargo, aunque en la mayoría de trabajos se reportan resultados que muestran una disminución significativa de la colonización y actividad enzimática del S. mutans, reflejadas en índices más bajos de caries dental, no se han alcanzado hasta ahora niveles protectores de anticuerpos que permitan hablar de una vacuna desarrollada contra la enfermedad. Es evidente que los esfuerzos actuales están encaminados a optimizar la capacidad inmunogénica de cada una de estas proteínas, utilizando vehículos como otras bacterias no patógenas (S. lactis) y/o adyuvantes, como la toxina colérica, que aumentan considerablemente la respuesta inmune, especialmente en los tejidos mucosos como la cavidad oral.

La vacunación contra caries tiene por objeto estimular el sistema inmunológico para aumentar la secreción de anticuerpos a nivel salival, reduciendo la flora cariogénica.

La confección de vacunas sigue diferentes caminos, los primeros intentos administraban preparaciones que consistían en bacterias intactas esterilizadas tanto por calor como por formalina, estas vacunas se administraban por vía parenteral y/o oral, obteniendo resultados altamente variables.
Con el conocimiento de los mecanismos de adhesión y cariogenicidad del Streptococcus Mutans se han usado antígenos más específicos, variando las estrategias de inmunización. Se ha generado inmunidad aplicando cepas bacterianas modificadas, que activan los sistemas inmunitarios naturales contra los principales microorganismos productores de caries. Se ha usado hibridización del germen cariogénico y otras especies bacterianas inocuas.

Cuando se empezaron los primeros trabajos experimentales en los años 30 los Lactobacillus se usaron como principal inmunógeno, actualmente la mayoría de estudios inmunológicos en cariología se efectúan sobre S.Mutans luego de su redescubrimiento en 1960 pese a haber sido descubierto en 1924.
Puesto que la caries cumple con los criterios de enfermedad infectocontagiosa, resulta probable por lo menos en teoría prevenir la enfermedad mediante la utilización de una vacuna. Por lo tanto la vacuna ideal debe limitar la colonización del S.Mutans, y afectarlo de tal manera que procesos de importancia para la producción de caries dental sean inhibidos o reducidos al mínimo.
A pesar de los múltiples esfuerzos y la gran inversión económica, muchos estudios se encuentran aún en el proceso de experimentación en animales. En el desarrollo de esta vacuna se tienen en cuenta dos puntos importantes:

- Identificar y aislar el microorganismo.
- Brindar máxima cobertura con un mínimo de efectos secundarios.

Como otras bacterias el S.Mutans presenta un mosaico de Ag cada uno de los cuales puede inducir anticuerpos en animales y en humanos.
La vía de administración es determinante para inducir un tipo de inmunoglobulina. La vía parenteral provoca una respuesta inmunitaría sistémica predominantemente de IgG sérica y en menor medida de IgM e IgA. La inmunización local en las proximidades de las glándulas salivales y la administración oral provocan altos niveles de IgAs. Se debe tener en cuenta que las diferentes vías de inmunización presentan problemas, en el caso de inmunización parenteral ésta ocasiona una inflamación que produce la IgG en los tejidos como parte natural de la reacción comprometiendo la salud gingival. La administración parenteral de microorganismos G(+), pueden dar origen a la destrucción local de tejido. La vía óptima esta por determinarse se apunta a una administración oral mediante inmunización pasiva.

Desde hace algún tiempo se viene hablando de la posibilidad de disponer de una vacuna contra las caries dentales, lo que sin duda sería muy útil. Es la bacteria "Streptococcus mutans" la que daña los dientes, secretando gran cantidad de ácido láctico que erosiona el esmalte dental. Pero también produce una sustancia pegajosa que le permite adherirse a la superficie del diente, formando así una capa llamada "placa", difícil de eliminar.

Martín Taubman, Daniel Smith y sus colaboradores del Instituto Forsyth en Boston, han desarrollado una vacuna contra el "S. mutans" que puede administrarse a niños desde 18 meses de edad, hasta los 3 años. "Encontramos que este es el mejor tiempo para inmunizar", dice Taubman. Si se elimina la bacteria, antes que haya colonizado completamente la boca, la vacuna produce protección para el resto de la vida.

En verdad, más que atacar a la bacteria "S.mutants", la vacuna actúa contra una enzima que ella produce y que le permite fijarse al diente. Al no tener esta ancla, la bacteria se elimina fácilmente con el cepillo de dientes.

Cuando a los adultos se le administra una dosis oral de la vacuna, éstos producen anticuerpos contra la bacteria. Del mismo modo, al administrarla a ratas por vía nasal, también producen anticuerpos que se pueden detectar en la saliva, que es el sitio que realmente se necesita para erradicarla.


Por su parte, Julian Ma y sus colaboradores del Hospital Guy de Londres, han estado desarrollando una vacuna distinta, que a diferencia de la anterior, ataca a la bacteria directamente. Sin embargo ésta no induce una respuesta inmune, por lo que no provee una protección permanente, por lo cual tiene que administrarse todos los años.


En todo caso, tanto una como otra vacuna, estarán disponibles dentro de 5 años. El atraso se debe a que necesitan una serie de ensayos clínicos para que sea aprobada por el National Institute of Health. Si ello sucede, el problema va a ser para los odontólogos, dado que una buena parte de su trabajo está relacionado con las caries.

La caries es una enfermedad destructiva de las estructuras del diente y es también una de las enfermedades más frecuentes de la especie humana. Inicialmente, la lesión se manifiesta como un cambio de color (oscuro o blanquecino) en el esmalte del diente. Cuando la lesión progresa, aparece pérdida de sustancia y socavación del esmalte, lo cual da un aspecto de mancha grisácea. Finalmente, el esmalte se rompe y la lesión se hace fácilmente detectable.

Cuando la caries afecta sólo al esmalte, no produce dolor. Si la lesión avanza y llega al tejido interior del diente, es cuando aparece el dolor, que a veces es intenso y se desencadena al tomar bebidas frías o calientes. A medida que la infección progresa, se produce el paso a los tejidos blandos que rodean el diente, apareciendo el flemón que buscará salida hacia el exterior a través de la encía.

El paso más importante para que se ocasionen las caries es la adhesión inicial del estreptococo mutans a la superficie del diente; actualmente el recuento de este microorganismo se utiliza como ayuda diagnóstica para seleccionar grupos de pacientes con riesgo a caries dental.

Las nuevas técnicas de biología molecular pueden acelerar las conquistas de vacunas sintéticas que sin duda tendrán una gran importancia en el futuro, donde quizás los profesionales de la Estomatología nos dediquemos a pensar en la prevención y control de otras patologías diferentes de la caries dental.

Martin Taubman, profesor de biología de Harvard y parte también del departamento de inmunología del instituto Forsyth.

El equipo de investigación de Martin Taubman, DDS, de PhD y de Daniel J. Smith PhD, ha descubierto las moléculas dominantes que pueden estimular una inmunorespuesta humana y ha conducido con éxito ensayos de la inmunización en los modelos animales.

En la epidemia global de la caries dental (cavidades), destaca en el crecimiento imprescindible a desarrollar una vacuna para prevenir las cavidades.

Daniel Smith, Atlanta (Estados Unidos). Científicos de la organización "Boston Sforsyth Institute" que junto con Martín Taubman descubrió un antígeno potencialmente importante para lograr una vacuna anticaries. Intenta prevenir la aparición de las caries mediante la administración de la vacuna a niños entre 12 y 24 meses de edad.

Julian Ma, director del Departamento de Inmunología del Guy’s Hospital de Londres. Él terminó la carrera en la odontología en el Guy's Hospital en 1983, y continuó allí para ganar su doctorado en la Inmunología, estudiando la inmunoterapia tópica antimicrobiana que usa anticuerpos monoclonales.

Fue posteriormente un muchacho postdoctoral en el Instituto de investigación Scripps, La Jolla, en el laboratorio de Andrés Hiatt donde trabajó sobre la expresión de anticuerpos recombinantes en plantas transgénicas.

Acosta Gio E. 1992. Inmunización contra la caries. Vacunas, ciencia y salud. México D.F.: Secretaría de salud. Subsecretaría de coordinación y desarrollo.

Liébana J. 1995. Microbiología Oral. Madrid: Interamericana-McGraw Hill.

Henostroza Haro G. 2007.Caries dental. Principios y procedimientos para el diagnóstico. Editorial Médica Panamericana.

Flemón: depósito de pus o material infectado producido por una infección bacteriana de la raíz del diente o muela implicada.(pág.1).

Periodontitis: enfermedad de etiología bacteriana que afecta al periodonto,se da mayormente en adultos de la 3 edad; el tejido de sostén de los dientes, constituido por la encía, el hueso alveolar, el cemento radicular y el ligamento periodontal.(pág.1).

Gingivitis: enfermedad bucal bacteriana que provoca inflamación y sangrado de las encías, causada por los restos alimenticios que quedan atrapados entre los dientes y por una nula o deficiente higiene bucal.(pág.2).

Opsonizar: sensibilizar microorganismos con una opsonina (sustancia capaz de retener a bacterias y otros organismos y hacerlos susceptibles a la fagocitosis. Puede ser un anticuerpo o fragmento del complemento) específica.(pág.6).

Fagocitar: englobar una célula un cuerpo extraño para digerirlo o destruirlo. (pág.6).

Placa dental: acumulación heterogénea de una comunidad microbiana variada, aerobia y anaerobia, rodeada por una matriz intercelular de polímeros de origen salival y microbiano.(pág.2).