Nombre: Apellidos:

Fecha de nacimiento: Nº Pasaporte:

Dirección: Número: Piso: Puerta:

Población: Provincia: CP:

Teléfono: Correo electrónico:

Profesión:

Teléfono familiar de contacto durante el viaje:

FICHA MÉDICA

¿Padeces alguna enfermedad?:      Sí    No 

¿Qué tratamiento?:

¿Estas vacunado del tétanos?:   Sí  

                                                No

Observaciones:

Yo Don/Doña con DNI

participo bajo mi responsabilidad y pleno conocimiento del viaje a y autorizo a los coordinadores del mismo que asistan bajo prescripción médica en caso de emergencia, a tomar decisiones médicas oportunas.

                           , a de de 200