TRATAMIENTO DEL DOLOR DE CABEZA CRÓNICO

María Luisa Gil Canela

Universidad de Valencia

ÍNDICE

1.Descripción biopsicosocial

1.1.Variables biológicas
1.2.Variables psicológicas
1.3.Variables sociales

2.Evaluación psicosocial

2.1.Exploración médica
2.2.Análisis funcional del dolor
2.3.Exploración psicológica

3.Tratamiento

3.1.Tratamiento cognitivo-conductual
3.2.Entrenamiento en relajación
3.3.Biofeedback
3.4.Reestructuración cognitiva
3.5.Entrenamiento en habilidades sociales

4.Promoción de la salud

4.1.Reducción del estrés
4.2.Alimentación
4.3.Ejercicio físico
4.4.Medicación

5.Conclusión e integración

Bibliografía

Glosario de términos

Apéndice biográfico



1. DESCRIPCIÓN BIOPSICOSOCIAL


1.1. VARIABLES BIOLÓGICAS

El término cefalea recoge un concepto muy amplio, delimitado tan sólo por el factor topográfico, que define cualquier tipo de sensación dolorosa localizada en la zona craneal. El 90 por 100 de todos los casos de cefalea, son diagnosticados como de naturaleza funcional, y tan solo el 10 por 100 de los casos son debidos a una patología orgánica. La mayoría de las cefaleas adquieren el carácter de crónicas, y entre ellas las más prevalentes son la cefalea por tensión y la migraña. Para el diagnóstico diferencial de una cefalea, hay elementos claves que se han de conocer, como son la intensidad, carácter y duración del dolor.

Las cefaleas tensionales se dividen en episódicas y crónicas. La distinción principal entre estas categorías es que las cefaleas crónicas han estado presentes durante más de 15 días al mes a lo largo de un período de 6 meses o más, mientras que las episódicas tienen una frecuencia menor y/o una duración inferior a 6 meses. Las cefaleas tensionales se caracterizan principalmente por dolor o sensación de tensión, presión o constricción, de ligera o moderada intensidad y frecuencia muy variable. Duran desde unos 30 minutos hasta varios días, son de localización bilateral y no empeoran con la actividad física rutinaria. Se asocian a contracción sostenida de la musculatura esquelética por lo que se considera que son producidas generalmente a consecuencia de las tensiones de la vida diaria.

La cefalea migrañosa es un trastorno muy frecuente, tras la cefalea por tensión es el dolor de cabeza más común, y predomina en las mujeres que lo sufren con casi el doble de frecuencia que los hombres (Blanchard; Andrasik, 1989, 11). Se reconocen dos categorías de cefaleas migrañosas: migrañas con aura y migraña sin aura. Las cefaleas migrañosas consisten en un dolor de cabeza que aparece en forma de ataques (o crisis) muy variables en intensidad y frecuencia. Suelen durar entre 2 y 72 horas, cuyo inicio habitualmente es en un solo lado de la cabeza y suelen asociarse a pérdida de apetito, náuseas, vómitos, fotofobia y/o fonofobia. El dolor puede agravarse tras la actividad, estando la persona libre de síntomas entre los episodios de cefalea. Los ataques de dolor pueden estar precedidos o asociados a otras alteraciones de tipo sensorial (confusión mental, hormigueos), motor (pérdida de fuerza) o del humor (desinterés, agobio). Generalmente se trata de un trastorno familiar.

También es importante tener en cuenta que, en la migraña (en especial la migraña con aura), se producen alteraciones circulatorio-cerebrales que si bien, en general, no llegan a crear conflictos isquémicos estables, sí en cambio pueden condicionar trastornos funcionales en ciertas áreas corticales con las consiguientes consecuencias clínicas motoras, sensitivas o sensoriales.



1.2. VARIABLES PSICOLÓGICAS

Existe un conjunto de variables psicológicas que acompañan a todos los pacientes aquejados de cefalea, y que han de ser tenidos en cuenta, sobre todo con fines terapéuticos, para poder realizar una intervención que sea adecuada y eficaz para cada paciente.

Generalmente la cefalea esta asociada a estrés emocional, ansiedad y/o depresión. Es bien conocido que existen estímulos antecedentes estresantes, tanto situacionales, como individuales que pueden actuar como desencadenantes del dolor. Quizá sea en la cefalea tensional en la que el desencadenante psicogénico sea más reconocible, especialmente en las cefaleas crónicas sin asociarse a otra patología (Amigo; Fernández; Pérez, 2003, 147). Los procesos cognitivos del paciente con cefalea también juegan un importante papel en la aparición y mantenimiento del dolor, ya que determina en qué forma éste se enfrenta a las situaciones de estrés y las estrategias que pone en marcha para intentar reducir el dolor. En general podría decirse que el estrés fisiológico sirve como precipitante de las cefaleas, y que los procesos cognitivos actúan como un determinante de la respuesta del paciente.

Fig.1: Cefalea
(Villacura, 2006)

Además de esto, debemos tener en cuenta que, en muchos casos, la propia experiencia de cefalea representa por si misma un estresor para el paciente que actúa favoreciendo la cronificación del trastorno. Así el dolor y el malestar crónico que comporta la cefalea aumentan el estrés psicológico y fisiológico que debe afrontar el paciente. El hecho de haber padecido cefalea crónica hace al paciente más susceptible y vulnerable a padecer nuevas cefaleas, ya que son comunes en este tipo de pacientes los sentimientos de desmoralización, desamparo y depresión (Andrasik; Rowan, 1998, 153).

Por otro lado, también es frecuente que los pacientes con dolor crónico desarrollen conductas de evitación de determinadas actividades físicas, laborales e incluso relaciones íntimas que facilitan un progresivo y creciente aislamiento de la persona que lo sufre. Por otro lado, en un intento de aliviar el dolor, muchas personas recurren al uso de fármacos que pueden llegar a causar dependencia, además de otros efectos colaterales indeseables.

Por todo ello, cuando una persona sufre dolor crónico su modo de comportarse puede hacerle caer en uno de los múltiples círculos viciosos cuyo resultado es la exacerbación del dolor (Amigo; Fernández; Pérez, 2003, 148). Si se retrae de realizar cualquier tipo de actividad física, se produce un debilitamiento de la musculatura afectada, con el consiguiente incremento de la sensación del dolor; si evita actividades placenteras para prevenir la aparición del dolor puede sentirse frustrado y las perturbaciones emocionales exacerbarán la sensación de dolor y finalmente, si el único remedio utilizado por la persona es la medicación, ésta puede provocar una dependencia que hace que el sujeto necesite cada vez más dosis para aliviar el dolor.



1.2. VARIABLES SOCIALES

La cefalea es el trastorno doloroso que produce mayores molestias, y a su vez más alteraciones en la vida cotidiana, de todos los problemas que demandan atención médica. Aunque el impacto es principalmente de incidencia individual, sus consecuencias alcanzan también el ámbito social. En una valoración amplia, de cómo incide la enfermedad en el ámbito social, se deben considerar diversos aspectos:





2. EVALUACIÓN PSICOSOCIAL


La evaluación tiene dos finalidades básicas que son las siguientes:

  1. Por un lado, especificar los problemas del paciente y sus determinantes y repercusiones de cara a formular una hipótesis explicativa y diseñar un programa de tratamiento adecuado. Hay que examinar no solo la cefalea, sino también otros posibles problemas asociados tales como depresión, otros trastornos de ansiedad y abuso/dependencia de sustancias.

  2. Valorar los resultados que se van consiguiendo durante la intervención y tras la misma, de modo que, de ser preciso, puedan introducirse los cambios necesarios.

Por ello, a la hora de llevar a cabo la evaluación del problema seguiremos los siguientes pasos:



2.1. EXPLORACIÓN MÉDICA

En primer lugar, antes de establecer cualquier tratamiento psicológico como intervención para la cefalea, es importante asegurarse de que los pacientes han pasado por una correcta revisión médica para establecer el diagnóstico, así como para descartar una patología orgánica más grave y posibles contraindicaciones de la terapia psicológica. Por ello, y aunque es cierto que muchos pacientes ya han pasado por varias exploraciones diagnósticas antes de llegar a la consulta, será conveniente recomendar una nueva exploración neurológica en aquellos casos en los que la exploración haya sido realizada hace más de tres años, y el dolor de cabeza haya sufrido alguna modificación durante ese tiempo.



2.2. ANÁLISIS FUNCIONAL DEL DOLOR

Una vez hemos descartado que el dolor de cabeza pueda deberse a una patología orgánica, pasamos a evaluar los diferentes aspectos asociados al dolor. Para ello, resulta de gran relevancia llevar a cabo un análisis conductual del dolor. La forma más habitual de llevarlo a cabo es por medio del autorregistro, ya que antes de empezar el tratamiento en sí, es útil hacer que el paciente se implique en alguna forma de recogida de datos para la línea base. Esto implica hacer evaluaciones diarias de síntomas (gravedad del dolor, localización del mismo, etc.) y describir los pasos para aliviar el dolor de cabeza (fármacos, acostarse, ponerse enfermo, etc.).

Este tipo de recogida de datos ayuda a medir la gravedad del problema, proporciona información para guiar la planificación del tratamiento y puede utilizarse posteriormente para evaluar la respuesta al mismo. El método preferido para la recogida de información es el diario de cefaleas, que pide a los sujetos que hagan evaluaciones sistemáticas de los dolores de cabeza en períodos determinados a lo largo del día. La intensidad del dolor se evalúa en una escala de 0 a 6 o de 0 a 10 puntos, donde el extremo 0 ser refiere a “sin dolor de cabeza” y el extremo 6 o 10 se etiqueta como “muy doloroso, es prácticamente imposible que haga nada”. De este modo se evalúan diferentes dimensiones del dolor:

  1. Frecuencia: número de cefaleas discretas a lo largo de un periodo específico.

  2. Duración:cantidad de tiempo entre el comienzo y el final de la cefalea.

  3. Intensidad máxima: el valor de mayor intensidad en un período determinado, lo que permite al terapeuta determinar si se está eliminando el dolor “extremo” de las cefaleas.

  4. Índice/actividad de las cefaleas: una medida compuesta que incorpora todas las dimensiones, calculada al sumar todos los valores de intensidad por hora.

  5. Ingesta de fármacos: número de pastillas que toma para el dolor de cabeza.

Sin embargo, el análisis conductual del dolor no se limita a estas dimensiones, y va mucho más allá para permitir a los pacientes identificar acontecimientos manifiestos y encubiertos que preceden, acompañan y siguen a las situaciones estresantes a los episodios de cefalea. Por tanto, en el análisis conductual de la cefalea se siguen los siguientes pasos que complementan la información obtenida anteriormente:

Este análisis conductual del dolor también se puede llevar a cabo mediante una entrevista semiestructurada, que nos permite asegurarnos de que se realiza a cada paciente la totalidad de las preguntas a la vez que existe flexibilidad para profundizar y aclarar preguntas de forma que sea posible captar adecuadamente la fenomenología idiosincrásica de cada paciente.

Sin embargo, por motivos que ya se mencionaron anteriormente, el autorregistro resulta la técnica preferida para la recogida de datos, por lo que, suele enseñarse a los pacientes habilidades de autorregistro para que recojan esta información adicional en sus diarios. Así, un modelo de hoja de autorregistro podría incluir los siguientes aspectos a analizar:

Conforme el paciente se hace más habilidoso en el autorregistro, el terapeuta ayuda al paciente a reconocer las relaciones entre las variables situacionales (por ejemplo, críticas de otras personas), los pensamientos (por ejemplo, “nunca hago nada bien”) y las respuestas emocionales, conductuales y de síntomas (por ejemplo, ansiedad/depresión, retirada/escape, y tensión muscular/cefalea). Por último también ha de reconocer si estas conductas conllevan algún tipo de refuerzo o “ganancia secundaria”.

Podemos concluir que, cualesquiera que sean las técnicas específicas que se utilicen con un determinado paciente, la tarea terapéutica siempre va a consistir en ayudarle a convertirse en un observador de sus pensamientos, de sus experiencias y de su conducta.



2.3. EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA

Posteriormente, también han de evaluarse otros posibles problemas psicológicos del paciente. Las pruebas psicológicas pueden utilizarse como instrumento de selección que ayuden a identificar áreas potencialmente problemáticas. Esta identificación es especialmente importante a la hora de tratar al paciente de un modo global, ya que permiten descubrir otros problemas distintos de la cefalea crónica, de importancia más inmediata y apremiante (Andrasik; Rowan, 1998, 158). Por ello habrá que ajustar el tratamiento, en caso de que sea necesario, a los problemas particulares del paciente.

Sin embargo es conveniente tener en cuenta que las pruebas psicológicas han de considerarse únicamente instrumentos de selección, y que no hay que desarrollar ningún plan terapéutico solamente en base a las puntuaciones obtenidas en alguna de ellas, ni iniciar automáticamente el tratamiento, sino que los hallazgos obtenidos en una prueba han de ser confirmados a través de la entrevista clínica, antes de exponer al paciente el plan de tratamiento.

Basándose en la utilidad clínica y en la predicción potencial de la respuesta al tratamiento es recomendable la siguiente batería:

Igualmente las puntuaciones observadas en la Escala de Asertividad de Rathus (Rathus Assertiveness Scale) podrían alertar sobre posibles problemas de asertividad que deberían tratarse o bien simultáneamente con la cefalea o bien después de tratada ésta última.

A partir de este momento desviamos el centro de atención hacia otras posibles áreas problemáticas de la vida del paciente, ya que existe una pequeña proporción de pacientes que parecen utilizar el trastorno como pretexto para buscar ayuda para diversos problemas de orden psicosocial (Amigo; Fernández; Pérez, 2003, 149). Cuando estos problemas parezcan predominantes o graves (por ejemplo, estado de ánimo deprimido o ideas recurrentes de suicidio) se orienta al paciente hacia otro tipo de asistencia.

Por otra parte, también puede resultar de utilidad, la aplicación de encuestas de salud general, que se basan en la autovaloración del paciente respecto a su estado de salud. Es decir, una encuesta de este tipo nos permitiría conocer la vivencia subjetiva que tiene el paciente acerca de su dolencia, y hasta que punto se considera una persona más o menos enferma e incapacitada para realizar actividades diarias como pueden ser la actividad laboral o social.




3. TRATAMIENTO


Como métodos tradicionales que se han venido aplicando hasta ahora, encontramos que las técnicas de biofeedback y el entrenamiento en relajación son tratamientos solidamente establecidos para las cefaleas migrañosas y tensionales:

Por tanto, el biofeedback y/o el entrenamiento en relajación se consideran el “cuidado estándar” del tratamiento psicológico de las cefaleas.



3.1. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL

Por otro lado, varios factores parecen subyacer en la aplicación de las técnicas cognitivo-conductuales para el tratamiento de las cefaleas. En primer lugar, esta aplicación es una extensión de una tendencia existente en el tratamiento de trastornos psicológicos como la depresión o la ansiedad. En segundo lugar, se ha especulado que los factores cognitivos y conductuales son los mecanismos terapéuticos activos en los tratamientos de biofeedback (Andrasik; Rowan, 1998, 146). En tercer lugar, el biofeedback y el entrenamiento en relajación se han considerado demasiado estrechos en sus miras, ignorando a los estímulos antecedentes estresantes físicos, situacionales y psicológicos específicos que pueden estar asociados con la producción de cefaleas. Finalmente, aunque el biofeedback y el entrenamiento en relajación son tratamientos eficaces, muchos sujetos que padecen cefaleas no obtienen provecho de estos procedimientos; por consiguiente, al añadir otros componentes conductuales y cognitivos podría mejorar los beneficios del tratamiento.

El enfoque cognitivo-conductual más amplio puede ser más eficaz par pacientes que sufren elevado estrés o dolores de cabeza diario. Aunque el tratamiento principal para las cefaleas es la disminución del dolor, se ha encontrado que la depresión es un frecuente problema concurrente. Teniendo en cuenta el éxito de las terapias cognitivo-conductuales en el tratamiento de la depresión, se ha hipotetizado que estas intervenciones tendrían un mayor impacto que los tratamientos de biofeedback o de relajación sobre los niveles de depresión. En general esta hipótesis no ha sido respaldada, la mayoría de los estudios de comparación que han evaluado niveles de depresión han encontrado resultados equívocos (Amigo; Fernández; Pérez, 2003, 150). Sin embargo, se ha encontrado que los tratamientos cognitivo-conductuales son superiores para otros problemas psicológicos, como: emocionalidad, asertividad, locus de control (Andrasik; Rowan, 1998, 148). Esos datos apoyan los beneficios añadidos del tratamiento cognitivo-conductual más allá de la disminución del dolor.

También se ha hipotetizado que las habilidades cognitivas de afrontamiento pueden ser importantes para el mantenimiento del tratamiento cognitivo-conductual para las cefaleas migrañosas y tensionales ya que, una distinción importante entre el tratamiento tradicional de los dolores de cabeza, que tiene base farmacológica, y la terapia de conducta cognitiva, es el requerimiento de ésta última de que el paciente sea un participante activo en el proceso de tratamiento (Davis; McKay; Eshelman, 2001, 245). Para que los pacientes mejoren de forma significativa, tienen que aceptar y comprender la explicación del tratamiento, estar suficientemente motivados para practicar fuera de la terapia con el fin de lograr unos niveles mínimos de eficiencia, y luego aplicar lo aprendido a la vida real cuando lo necesiten.

El tratamiento cognitivo-conductual puede dividirse, a grandes rasgos, en tres fases:

  1. Preparación cognitiva y educación del paciente
  2. Autorregistro
  3. Entrenamiento en habilidades de afrontamiento y su aplicación.

La terapia cognitivo-conductual para las cefaleas empieza con los intentos detallados de educar al paciente sobre los factores que afectan potencialmente a los dolores de cabeza y cómo el paciente puede actuar para modificar esos factores. La etapa de educación normalmente empieza durante la evaluación inicial, tal como indicábamos anteriormente. El terapeuta emplea la primera entrevista y los autorregistros, no solo para recoger información, sino también para aumentar el conocimiento del paciente sobre la interacción entre los factores psicológicos y físicos. De este modo, esta entrevista ayuda también a aumentar la motivación del paciente para, y su comprensión del, tratamiento, ya que los pacientes continúan descubriendo más cosas sobre las causas del dolor y nuevas maneras de reaccionar.

Los pacientes que padecen cefaleas recurrentes, suelen tener la creencia de que los síntomas del dolor de cabeza reflejan aspectos personales globales o son una respuesta inevitable a presiones ambientales abrumadoras (Amigo; Fernández; Pérez, 2003, 143). Una discusión con el paciente para aclarar que los elementos precipitantes del dolor de cabeza están potencialmente bajo el control del individuo, puede ayudar a combatir los sentimientos de desmoralización, desamparo y depresión, que tan frecuentemente presentan los pacientes con cefalea recurrentes, y fomentar la participación activa del paciente en el tratamiento cuando se requiera. De hecho, ocurre que en ocasiones, la sola información conduce a una disminución de los síntomas, al desacreditar creencias sobre la cefalea que están contribuyendo a los problemas del paciente. Para ello pueden emplearse materiales escritos y ejemplos de la experiencia personal del terapeuta para ilustrar de qué manera los procesos psicológicos influyen sobre los síntomas de las cefaleas y ayudan a implicarse en el tratamiento a los pacientes menos fuertes psicológicamente.

Tras las evaluaciones mediante los autorregistros, se puede observar que algunos pacientes pueden describir las sensaciones, los pensamientos y los sentimientos que preceden al inicio de un dolor de cabeza con un detalle considerable y pueden predecir con notable precisión cuándo y bajo que circunstancias ocurrirán las cefaleas. Sin embargo, la mayoría de los individuos que sufren cefaleas tiene la experiencia de que al menos algunos de sus dolores de cabeza, aparecen sin avisar. Incluso después de un detallado entrenamiento en autorregistro, al menos algunas cefaleas ocurrirán sin antecedentes identificables. Estos dolores de cabeza se tratan modificando los correlatos psicológicos de la cefalea (por ejemplo; sentimientos de desamparo, malestar emocional) y cambiando los factores de la vida del paciente que pueden aumentar la vulnerabilidad a las cefaleas, incluso cuando no ocurren muy cerca de los ataques mismos (por ejemplo; depresión, estrés diario crónico).

Conforme el paciente se va haciendo más hábil en el autorregistro, la terapia empieza a centrarse en la modificación de antecedentes psicológicos y los correlatos de las cefaleas. Este entrenamiento en habilidades de afrontamiento puede recorrer toda la gama e implicar reestructuración cognitiva, entrenamiento en relajación por medio del autocontrol, ensayo de conducta, terapia marital o familiar, e incluso intentos para cambiar los estímulos ambientales (por ejemplo; la eliminación de posibles desencadenantes químicos o cambios en la dieta)

A continuación, pasamos a describir con algo más de detalle en qué consisten algunas de las técnicas incluidas en la terapia cognitivo-conductual, anteriormente mencionada, como son el entrenamiento en relajación, el biofeedback, la reestructuración cognitiva, y entrenamiento en habilidades sociales



3.2. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN

A menudo resulta de gran utilidad comenzar el entrenamiento con instrucciones sobre alguna forma de relajación; algunos pacientes pueden impedir, o al menos disminuir, la gravedad de los síntomas de la cefalea cuando se relajan antes de que ésta empiece (Blanchard; Andrasik, 1989, 71). El entrenamiento en relajación es probablemente la forma más frecuente de tratamiento no farmacológico y aspectos del mismo se encuentran en prácticamente todas las variaciones de tratamiento cognitivo-conductual. La relajación tiene numerosos empleos en la intervención del dolor de cabeza. Puede ser útil para contrarrestar el estrés y la tensión muscular que se van acumulando a lo largo del día, para disminuir un dolor de cabeza existente (ayudando a relajar los músculos que duelen y, en parte, desviando la atención del dolor), y para vérselas con las secuelas psicológicas, que inevitablemente resultan de tener que soportar períodos repetidos de dolor .

Existen diferentes formas de facilitar la relajación global: la más sencilla consiste en imaginar una escena agradable que proporcione un escape mental. Un segundo tipo de relajación se refiere a la respiración diafragmática, de modo que la respiración puede combinarse fácilmente con otras técnicas de relajación. Una tercera manera se basa en el entrenamiento autógeno, que conlleva que los pacientes se concentren pasivamente en palabras clave o frases que fomentan las respuestas somáticas deseadas. Y por último, una cuarta técnica consiste en el entrenamiento en relajación muscular progresiva, basado en ejercicios de tensión y relajación de diferentes grupos musculares, con el fin de que el paciente discrimine primeramente diferentes niveles de tensión muscular, para que posteriormente le resulte más sencillo alcanzar el estado global o general de relajación. Conviene destacar que este entrenamiento en discriminación muscular, resulta especialmente útil para los pacientes con dolores de cabeza, puesto que facilita la capacidad para detectar incluso indicios de aumento de la tensión en los músculos que están asociados con el dolor de cabeza.

Fig.2: Entrenamiento en relajación
(Martinez, 1998)

Y por último, una cuarta técnica consiste en el entrenamiento en relajación muscular progresiva, basado en ejercicios de tensión y relajación de diferentes grupos musculares, con el fin de que el paciente discrimine primeramente diferentes niveles de tensión muscular, para que posteriormente le resulte más sencillo alcanzar el estado global o general de relajación. Conviene destacar que este entrenamiento en discriminación muscular, resulta especialmente útil para los pacientes con dolores de cabeza, puesto que facilita la capacidad para detectar incluso indicios de aumento de la tensión en los músculos que están asociados con el dolor de cabeza.



3.3. BIOFEEDBACK

El biofeedback es otra forma de tratamiento tipo relajación, pero tienen el inconveniente de que su administración requiere equipos especializados que pudieran no estar disponibles. Estos aparatos de biofeedback proporcionan información inmediata sobre las condiciones biológicas del individuo: tensión muscular, temperatura de la superficie dérmica, actividad de las ondas cerebrales, conductividad de la piel (transpiración), presión sanguínea y tasa cardíaca. Cada uno de los sistemas del organismo interviene en la forma en que se experimenta la relajación. El biofeedback ayuda a determinar los componentes del sistema nervioso que se hallan relajados de los que no. Puede aumentar la conciencia de lo que la relajación significa para cada uno.



3.4. REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

La reestructuración cognitiva juega un papel central en el tratamiento, porque, como se ha comentado anteriormente, las respuestas al estrés suelen estar mediadas por una evaluación por parte del paciente de los estímulos estresantes con los que se enfrenta (valoración primaria) y de su capacidad para responder a las demandas planteadas por el acontecimiento (valoración secundaria). El terapeuta emplea la información de los procesos cognitivos en el desarrollo de estas respuestas de estrés.

Una vez que los pacientes comprenden el papel de las cogniciones, comienza el trabajo de entrenarles en técnicas para cuestionar sus cogniciones. Los métodos disponibles para que el sujeto realice este cuestionamiento pueden incluir: presentaciones didácticas, preguntas socráticas, humor e imaginación. Dentro de este rango de técnicas, se pueden emplear varios enfoques para examinar los pensamientos, incluyendo un análisis de la lógica de la creencia, un análisis de la evidencia que apoya la creencia, un análisis de las consecuencias de la creencia, y por último, la identificación de pensamientos alternativos más realistas.



3.4. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

El entrenamiento en habilidades sociales puede realizarse de dos formas diferentes en función del tipo de necesidad que sea requerida por el paciente:

Una primera forma parece aconsejable para aquellos pacientes que presentan claros déficits en habilidades sociales básicas en una amplia variedad de situaciones, incluso con el terapeuta: no miran, hablan poco y de modo inaudible, no modulan la voz, tienen dificultades para escuchar y para responder preguntas, etc. Aparte del aprendizaje de habilidades sociales, este modulo, incluido al principio del tratamiento, aumenta la confianza del paciente para empezar con el tratamiento, y hace más probable que las actividades entre sesiones proporcionen resultados más alentadores, ya que los demás reaccionarán más positivamente (Davis; McKay; Eshelman, 2001, 197). Suelen necesitarse 6-10 sesiones para adquirir las habilidades básicas, aunque más tiempo será necesario para dominarlas en la vida real.

Y una segunda forma, parece ser adecuada para aquellos pacientes que presentan déficits de habilidades sociales en situaciones sociales específicas, y que constituyen una fuente de estrés y tensión diaria que está contribuyendo al mantenimiento de las cefaleas (p.ej., iniciar y mantener conversaciones, hacer una crítica, presentarse a una entrevista de selección, hacer una reclamación, hablar en público), lo cual suele hacerse evidente durante el curso del tratamiento. Es importante en este caso que el entrenamiento en las habilidades sociales requeridas sea integrado con el cuestionamiento de los pensamientos desadaptativos.




4. PROMOCIÓN DE LA SALUD


A modo general se puede decir que el estilo de vida influye en la aparición de la cefalea, y por lo tanto es importante mantener una serie de hábitos saludables que ayuden a prevenirla. Algunos de estos hábitos son los siguientes:

Con la intención de profundizar algo más en algunos de estos hábitos saludables y el modo de llevarlos a cabo, pasamos a explicar de un modo más específico alguno de ellos.



4.1. REDUCCIÓN DEL ESTRÉS

Antes comentábamos que el entrenamiento en relajación puede ser de gran utilidad para conseguir una disminución de la tensión muscular que esta provocando la cefalea tensional una vez que esta ha aparecido. Sin embargo, la eficacia de la relajación no solo se limita a la disminución de la cefalea una vez que ésta ya se ha dado, sino que también puede utilizarse y resulta eficaz con fines preventivos (Davis; McKay; Eshelman, 2001,40).

La relajación como prevención de la aparición de la cefalea, se basa en que el sujeto aprenda a reconocer los signos de tensión muscular tan pronto como estos empiezan a producirse, y llevar a cabo respuestas adecuadas que contrarresten tanto el estrés como la tensión, para evitar el curso no deseable que sigue hasta llegar a que el dolor de cabeza se produzca.

Para hacer comprender al paciente la importancia de la prevención, puede utilizarse un sencillo diagrama como el que se presenta a continuación:



Fig.3: Efectos de la acumulación diaria del estrés en la tensión muscular
(Andrasik; Rowan, 1998, 155).

Esta figura refleja el transcurso típico del día, en el que el estrés ocurre en distintos momentos y con diferentes intensidades y que si no se revisa, se acumula hasta un grado suficiente como para provocar un malestar psicológico importante, una tensión muscular elevada y finalmente, dolor de cabeza.

En la siguiente figura se ilustra como el paciente puede modificar este curso no deseable aplicando la relajación para contrarrestar el aumento de la tensión muscular:



Fig.4: Efectos de la relajación sobre la tensión muscular (Andrasik; Rowan, 1998, 156).

Como se puede observar de forma gráfica, la aplicación de las habilidades de relajación ante el estrés y la tensión en el mismo momento en el sujeto se da cuenta de éstos (señalado por las flechas), puede producir una disminución considerable de los efectos acumulados, evitando así alcanzar el umbral para el dolor. Esta figura también muestra que puede que no todos los esfuerzos en contrarrestar la tensión tengan éxito, pero puesto que hay suficientes ocasiones en que la relajación sí resulta eficaz, se podrá evitar alcanzar el umbral y por lo tanto el dolor.



4.2. ALIMENTACIÓN

La dieta también puede tener un efecto profiláctico para las cefaleas, ya que la ingesta de determinados alimentos puede desencadenar el ataque migrañoso debido a sus potentes efectos vasodilatadores (Amigo; Fernández; Pérez, 2003, 148). Por este motivo, en los pacientes con cefalea es recomendable reducir o incluso eliminar de su dieta una serie de alimentos. En general, todos aquellos que sufren un proceso de fermentación en su elaboración, ya que contienen una de las sustancias vasoactivas más comunes: la tiramina.

Por tanto, los alimentos a evitar son los siguientes:



4.3. EJERCICIO FÍSICO

El ejercicio es una de las formas más sencillas y efectivas de reducir el estrés, constituyendo una descarga natural para el organismo cuando éste se encuentra en el estado de excitación que representa la respuesta de “lucha o huida”. Después del ejercicio intenso, el organismo vuelve a su estado normal de equilibrio, produciendo en el individuo la sensación de sentirse fresco y relajado. Por ello, el ejercicio adecuado y regular es la forma ideal para aumentar la fuerza, dureza y flexibilidad musculares. Representa también una buena forma de liberar las emociones estresoras, tales como el mal humor y la irritabilidad, especialmente el ejercicio realizado en un deporte competitivo.

Existen dos obstáculos principales que salvar a la hora de emprender un programa para la realización de ejercicio: iniciarlo y continuarlo (Davis; McKay; Eshelman, 2001, 282). Las siguientes sugerencias pueden contribuir a continuar un programa hasta que éste se convierta en algo automático:

  1. La graduación resulta clave. Se ha de empezar poco a poco, intentando evitar agotarse. Si al terminar la persona se siente enferma, muy dolorida o exhausta, es señal de que ha sobrepasado sus límites. Hacer ejercicio ha de ser algo agradable, no una tortura.

  2. Registrar los progresos diarios y semanales. Comprobar mensualmente el peso y la presión sanguínea.

  3. Felicitarse a si mismo por realizar aquellos objetivos que se ha impuesto y reforzar positivamente sus logros.

  4. Fijarse en las recompensas del ejercicio. Observar las sensaciones de relajación, energía y la mejora de la concentración y descanso nocturno.

  5. Realizar una lista de objetivos a conseguir y tenerla a la vista a lo largo del día.

  6. Imaginar los beneficios que a largo plazo proporcionará el ejercicio.

  7. Buscar apoyo en la familia y amigos. Participar en actividades en grupo.



4.4. MEDICACIÓN

Según diversas investigaciones, se sospecha que el consumo crónico de ciertos tipos de medicación puede producir efectos paradójicos en los pacientes y actuar incrementando el dolor (Blanchard; Andrasik, 1989, 13). También se ha especulado sobre la posibilidad de que el consumo regular de grandes cantidades de analgésicos pueda deteriorar el funcionamiento de los mecanismos implicados en la regulación del dolor (Amigo; Fernández; Pérez, 2003, 147). Es por ello que se ha observado que una proporción importante de sujetos que padecen cefalea experimentan una marcada mejoría sólo con la retirada de la medicación analgésica.




5. CONCLUSIÓN E INTEGRACIÓN


El entrenamiento en biorretroalimentación y en relajación fueron los primeros tratamientos psicológicos que se aplicaron a la cefalea y ambos seguían un sencillo modelo unifactorial. Este modelo tendía a ignorar otros factores que directa o indirectamente contribuyera a la cefalea (Andrasik; Rowan, 1998, 152). Puesto que la cefalea aparece en un determinado contexto de factores psicológicos, se hace necesario establecer un tratamiento psicológico más global. La atención a todos los factores asociados con la aparición de la cefalea es lo que denominamos “tratamiento global del paciente”.

Los tratamientos cognitivos derivan de una visión más amplia de la mayoría de la cefalea y representan un avance hacia un abordaje terapéutico más global. De hecho, la mayoría de terapias cognitivas para el tratamiento de la cefalea pueden conceptualizarse como programas de amplio espectro para el afrontamiento del estrés que incluyen una variedad de componentes de entrenamiento en habilidades cognitivas y conductuales. Es imprescindible estudiar cada paciente y buscar posibles factores desencadenantes, para poder suprimirlos como primer paso para su tratamiento. De este modo, todas las fuentes potenciales de estrés se convierten en objetivos de tratamientos. A modo de ejemplo, se ha sugerido el tratamiento simultáneo de la pareja del paciente o de otros miembros de la familia, cuando las relaciones y el estrés familiar constituyen el principal factor determinante de la cefalea del paciente. Las sesiones de tratamiento en estos casos pueden desarrollarse de dos formas. El terapeuta puede enseñar a los miembros de la familia a que estimulen o refuercen los avances en el afrontamiento del estrés por parte del paciente, y a que reduzcan la atención que pude prestar a éste con motivo de su cefalea. Por otra parte, puede que resulte necesario enseñar a los miembros de la familia a mejorar sus habilidades de comunicación y de resolución de los conflictos. El entrenamiento para organizarse el tiempo en técnicas de asertividad son otros de los procedimientos de entrenamiento en habilidades que se utilizan con frecuencia en los programas de orientación cognitiva.

Por tanto, es necesario atender al conjunto total de problemas que han llevado al paciente a buscar tratamiento. Para ello, es aconsejable una evaluación psicosocial global del paciente. En la entrevista inicial es especialmente importante el grado de depresión que pueda presentar y analizar su relación con la cefalea (Andrasik; Rowan, 1998, 153). En caso de depresión previa o actual que actúe exacerbando la cefalea, se puede posponer el tratamiento autorregulador hasta que la depresión haya sido tratada convenientemente (psicoterapia, medicación, etc.). En los casos en que la depresión sea más bien una consecuencia del sufrimiento prolongado ocasionado por la cefalea, las frases de apoyo del terapeuta junto con la adquisición de nuevas habilidades para el afrontamiento de la cefalea pueden ser suficientes para mejorar el malestar inducido por el dolor.

Respecto a los tratamientos cognitivo-conductuales, podría decirse a modo de conclusión, que la eficacia establecida de estos tratamientos ofrece un gran potencial para aumentar los beneficios de los sujetos que sufren cefaleas, tanto en términos de dolor como de problemas psicológicos (Amigo; Fernández; Pérez, 2003, 151). Aunque se ha sugerido que el diagnóstico diferencial entre los tipos de cefaleas proporciona poca información con respecto al pronóstico, la superioridad de la terapia cognitiva con las cefaleas tensionales, pero no con la migraña o cefaleas mixtas, da apoyo a la utilidad de las categorías en la planificación del tratamiento. Igualmente, se ha encontrado que otras características del paciente, como un elevado estrés diario y una alta actividad de los dolores de cabeza predicen un resultado pobre con entrenamiento en relajación, pero no con terapia cognitiva.

Por tanto, es posible que en el futuro, los formatos de tratamiento puedan modificarse para mejorar el coste-eficacia y las técnicas puedan adaptarse específicamente a la población con cefaleas para aumentar su eficacia. Las modificaciones futuras de la técnica pueden entrañar el ampliar el objetivo de tratamiento para incluir otros factores relevantes, como el impacto de las cefaleas en la vida diaria.

Aunque se necesita una mayor investigación, los tratamientos cognitivo-conductuales deben de considerarse una alternativa clara, junto con las intervenciones de biofeedback y de relajación, cuando se plantee el “cuidado estándar” para el tratamiento psicológico de las cefaleas tensionales y migrañosas.




BIBLIOGRAFÍA


Andrasik F.; Rowan A. B. 1998. Tratamiento cognitivo-conductual de las cefaleas. En: Caballo V. E. Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Madrid: Siglo XXI. 142-164 (dir.)

Amigo I.; Fernández C.; Pérez M. 2003. Manual de psicología de la salud. Madrid: Pirámide.

Blanchard E. B.; Andrasik F. 1989. Tratamiento del dolor de cabeza crónico. Un enfoque psicológico. Barcelona: Martínez Roca.

Davis M.; McKay M.; Eshelman E. R. 2001. Técnicas de autocontrol emocional. Madrid: Martínez Roca

Martinez O. (1998-2000)
Ejercicios (En línea)
PAN-illo
Disponible en: http://www.terra.es/personal/acm00000/ejercicios.htm
Consultado en: 14 de mayo de 2008

Titus F.; Acarín N.; Dexeus S. 1999. Cefalea. Madrid: Harcourt

Villacura J. (2006)
Dr. Jorge Villacura (En línea)
Universidad de los Andes. Santiago de Chile
Disponible en: www.jorgevillacura.com/2006/05/index.html
Consultado en: 14 de mayo de 2008



GLOSARIO DE TÉRMINOS


Asertividad:

Como estrategia y estilo de comunicación, la asertividad se diferencia y se sitúa en un punto intermedio entre otras dos conductas polares: la agresividad y la pasividad (o no-asertividad). Suele definirse como un comportamiento comunicacional maduro en el que la persona ni agrede ni se somete a la voluntad de otras personas, sino que expresa sus convicciones y defiende sus derechos.

Biofeedback:

El biofeedback es una forma de medicina alternativa que consiste de la medición de los procesos del cuerpo del paciente, así como la presión, ritmo cardiáco, temperatura de la piel, respuesta electrodermal, y tensión de los musculos y mandando estas datos a la persona en tiempo real, para elevar su conscienca actual de dichos estados para facilitar la alteraración sus respuestas autónomas.

Biopsicosocial:

Modelo holístico de Salud y Enfermedad que considera al individuo un ser que participa de las esferas biológicas, psicológicas y sociales. Para este modelo, no se entiende ya la enfermedad como la mera ausencia de salud, o simplemente de la salud física, sino que además cualquier alteración psicológica o social, puede determinar el estado de enfermedad/discapacidad de un individuo.

Cefalea:

La cefalea es un síntoma que incluye a todo dolor localizado en el cráneo. Los dolores a nivel de estructuras de cara, mandíbula o boca se consideran aparte, porque implican otro diagnóstico diferencial. Es necesario tener presente por una parte que aunque la cefalea en la mayoría de los casos es una condición benigna, puede también ser la manifestación inicial de una patología con riesgo vital.

Entrevista semiestructurada:

Es una modalidad de entrevista que se encuentra en un nivel intermedio entre dos modalidades; la entrevista cerrada, que es un cuestionario, en donde el entrevistado responde con un sí, o un no; y la entrevista abierta que es una conversación abierta.

Migraña:

Es un dolor que afecta generalmente a la mitad del cráneo y que suele aparecer en forma de crisis generalmente acompañadas de fotofobia, náuseas o vómitos.

Remisión:

Disminución temporal de los síntomas de una enfermedad.




APÉNDICE BIOGRÁFICO


Beck, Aaron T.

Aaron Beck nació en Providence, Rhode Island, el 18 de Julio de 1921. Es el Presidente del Instituto de Beck para la Terapia e Investigación Cognitiva y profesor de Psiquiatría en la Universidad de Pennsylvania. El Dr. Beck desarrolló la terapia cognitiva a principios de los años 1960 cuando era psiquiatra en la Universidad de Pensilvania. Trabajando con pacientes depresivos, se dio cuenta de que estos pacientes se caracterizaban por experimentar pensamientos negativos que invadían sus mentes de una forma espontanea. Denominó a estas cogniciones pensamientos negativos, y descubrió que por su contenido se podían clasificar en tres categorías: aquellas que hacían referencia a sí mismos, las que hacían referencia al mundo y finalmente las referidas al futuro. Comenzó a ayudar a sus pacientes a identificar y evaluar estos pensamientos y encontró que haciendo esto, los pacientes eran capaces de evaluarlos de forma más realista y esto conducía a que sintieran mejor y se comportaran de modo más funcional. Desde entonces, el Dr. Beck y sus colaboradoradores diseminados por todo el mundo, han investigado la eficacia de esta forma de psicoterapia para tratar un amplio abanico de trastornos.