Factores relacionados con la adherencia en pacientes infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana
María Amparo Gómez Correcher
Diseño y Presentación de trabajos científicos
2008-2009
Valencia
A todos nuestros pacientes.
Agradecimientos a mi tutor Guillermo García March y al equipo
multidisciplinar de los Hospitales de Navarra y Pamplona por toda la ayuda.
El que tiene un porqué para vivir, puede soportar casi cualquier
cómo.
Nietzsche
ÍNDICE
Página
Introducción………………………………………………………………….6
Método………………………………………………………………………..7
Resultados…………………………………………………………………...9
Regresión
logística…………………………………………………………11
Discusión…………………………………………………………………….11
Bibliografía
complementaria..................................................................15
Glosario………………………………………………………………………16
Índice analítico.......................................................................................17
Introducción
La adherencia al tratamiento
antirretroviral (TARV) constituye uno de los factores clave en el seguimiento
de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
ya que en muchos casos puede determinar el éxito o el fracaso del tratamiento.
Con la aparición a mediados de la década de 1990 del tratamiento
antirretroviral de gran actividad (TARGA), se consiguió controlar la
replicación viral, y así retrasar la progresión clínica de la infección, con lo
que se incrementó de forma significativa la supervivencia y la calidad de vida
de los pacientes. Sin embargo, la obtención de estos beneficios requiere
mantener un grado elevado de adherencia al tratamiento prescrito, para evitar
el rápido desarrollo de resistencias, lo cual tendría como consecuencia para el
paciente el avance de la infección y la dificultad para encontrar posteriores
tratamientos eficaces. Desde el punto de vista de la salud pública, aumentaría
el riesgo de transmisión de cepas resistentes a la población y, debido al
elevado coste de estos tratamientos, se convertiría en una causa de
ineficiencia de los recursos públicos. Se sabe que la adherencia completa al
TARGA resulta difícil y que un porcentaje elevado de pacientes no la alcanza, a
pesar de su importancia. La determinación de los factores que dificultan la
adherencia al TARV adquiere gran interés, ya que hace posible proponer
estrategias de intervención.
En la actualidad hay
distintos métodos para valorar la adherencia (Knobel, Alonso, Casado, 2002) si
bien se desconoce el método ideal, lo cual lleva a que las diferentes
metodologías sean objeto de gran número de investigaciones con el fin de
proporcionar herramientas útiles. En la bibliografía, se recomienda la
combinación de, al menos, 2 métodos para compensar las carencias de cada uno de
ellos por separado y de esta forma realizar una estimación lo más aproximada
posible a los datos reales (Aguirrezabal & al, 2002,456).
Los cuestionarios son
métodos sencillos, económicos y adaptables a distintos ámbitos y son los únicos
que pueden aportar motivos de una mala adherencia. Entre los validados para la
población española cabe destacar el Simplified Medication Adherence
Questionnaire (SMAQ) 5.
La adherencia se ha
convertido en una de las facetas más importantes del TARV y es objeto de
interés de la comunidad científica y social. Este hecho se refleja en el número
importante de estudios publicados que tratan de aportar conocimientos y
experiencias en este tema.
El objetivo del presente estudio es
establecer la relación entre la adherencia al TARV y la situación clínica de
pacientes infectados por el VIH atendidos en el Servicio de Farmacia del
Hospital de Navarra, así como detectar los factores asociados a la falta de
adherencia.
Método
Estudio observacional,
descriptivo y transversal cuyo período se extendió desde febrero hasta mayo de
2005 y en el cual se estudió a pacientes infectados por el VIH que recogían su
TARV en el Servicio de Farmacia del Hospital de Navarra.
Los criterios de inclusión
fueron: pacientes infectados por el VIH adultos, tratados con su TARV actual
durante más de 3 meses, que acudieron a recoger su medicación en el período de
estudio, dieron su consentimiento informado y fueron capaces de responder al
cuestionario.
Se recogieron variables
sociodemográficas (edad, sexo, situación familiar, estudios realizados,
ocupación laboral, consumo de sustancias y posibles trastornos psiquiátricos),
otros factores que pudieran dificultar la adherencia, efectos adversos experimentados
con su tratamiento actual, percepción de la importancia del tratamiento y su
relación con el equipo asistencial.
Fig.1 Morfología del virus
VIH (Drobnic & al, 1993, 283)
Para evaluar la adherencia
al tratamiento, se utilizó el cuestionario SMAQ y el método de registro de las
dispensaciones. De acuerdo con el cuestionario SMAQ, se clasificó a un paciente
como adherente al tratamiento si respondió de forma adecuada a las 4 preguntas
cualitativas y si, además, la respuesta 5 fue menor o igual a 2 y la respuesta
6 fue menor o igual a 2 días. En el Programa de Atención Farmacéutica a
pacientes infectados por el VIH de nuestro Servicio de Farmacia, se registraron
todas las dispensaciones, lo cual permitió calcular el porcentaje de adherencia
de los pacientes
a través de la relación
entre la medicación prescrita y la dispensada, teniendo en cuenta los retrasos
en su recogida.
Se consideraron pacientes
adherentes al tratamiento aquellos con porcentaje de adherencia mayor o igual
al 90 %, de acuerdo con la bibliografía revisada, si bien no hay uniformidad de
criterios acerca de dónde establecer el punto de corte (Riera,2003,567). A
través de las historias clínicas informatizadas, se recogieron características
del TARV (tipo de tratamiento, número de fármacos distintos, número total de
comprimidos al día, duración del tratamiento) y datos de situación clínica en
la última analítica: carga viral (número de copias/ml) y linfocitos CD4+
(número de células/_l). Se consideró carga viral indetectable cuando su valor
fue inferior a 200 copias/ml.
El análisis estadístico de
los datos se realizó mediante el programa SPSS versión 14.0. Para evaluar la
concordancia entre las 2 medidas de adherencia, se utilizó el estadístico kappa
y el grado de dependencia entre ambas variables se obtuvo con el coeficiente
rho de Spearman. Para valorar los factores asociados a la falta de adherencia,
se relacionó la variable dependiente (adherencia) con las otras variables
independientes a través de
la prueba de la _ 2 y se calculó posteriormente la odds ratio (OR) para
cada uno de los factores con su intervalo de confianza. El grado de correlación
se determinó utilizando el coeficiente tau-b de Kendall. Las variables que
obtuvieron una significación estadística se introdujeron en un modelo de
regresión logística para identificar a las que se asocian de forma
independiente a una mala adherencia. Las diferencias obtenidas en los resultados
se consideraron estadísticamente significativas, con una probabilidad de error
alfa menor del 5 % (p < 0,05).
Resultados
Si se supone una potencia
del 80,0 % para detectar significación estadística mediante una prueba de Wald
bilateral en cada una de las covariables de un modelo de regresión logística, y
se tiene en cuenta que el nivel de significación es del 5 %, es necesario
incluir al menos a 143 pacientes en el estudio. Por ello, del total de 606
pacientes infectados por el VIH que acuden al Servicio de Farmacia del Hospital
de Navarra a recoger su medicación, se seleccionó a 150 de forma aleatorizada
entre los que cumplían los criterios de inclusión, de los cuales 149 dieron su
consentimiento. En la tabla 1 se muestran las características sociosanitarias
de los participantes en el estudio.
Entre las diferentes
combinaciones de TARV, la más frecuente fueron 2 inhibidores de la
transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN) con un no análogo
(ITINAN) en un 41,6 % de los casos, seguido del grupo de 2 ITIAN con uno o 2
inhibidores de la proteasa (IP) en un 32,9 %.
El porcentaje de pacientes
adherentes al tratamiento prescrito, definido por el cuestionario SMAQ en los
últimos 3 meses, resultó ser del 41,6 %; sin embargo, de acuerdo con las
dispensaciones registradas, se obtuvo un porcentaje de pacientes adherentes en
los últimos 3 meses del 86,6 %.
El coeficiente rho de
Spearman resultó igual a 0,013 (p = 0,876), por lo que no se observó relación
entre los 2 métodos de medida. No se obtuvo concordancia entre las 2 medidas de
adherencia (kappa de 0,8 %), y sólo se clasificó un 44 % (66/149) de los
pacientes de la misma manera por los 2 métodos.
Respecto a la situación
clínica, el 76,5 % presentó carga viral indetectable (< 200 copias/ml) en la
última analítica y se observó que en los pacientes adherentes según cualquiera
de los 2 métodos el riesgo de presentar fallo virológico fue menor .
En relación con los factores
sociodemográficos, en el análisis bivariante se obtuvo un porcentaje mayor de
pacientes no adherentes según el cuestionario SMAQ en el grupo de mujeres,
consumidores de sustancias y pacientes con trastornos psiquiátricos (p <
0,05) (tabla 4). En cuanto a la adherencia estimada según registros de
dispensación, no se encontraron diferencias significativas en relación con
ninguna de las variables sociodemográficas.
Respecto a los factores que
pudieran suponer dificultad para el mantenimiento de una adherencia adecuada al
tratamiento, casi un 80 % de los pacientes refirió alguno de los incluidos en
el cuestionario; la mayoría de ellos anotó entre 1 y 2 factores (49 %),
mientras que el 26,2 % señaló 3-5 factores.
En la tabla 5 se incluye la
relación de las dificultades citadas en orden de frecuencia, en la que puede
observarse que los efectos adversos de los medicamentos constituyeron el
principal problema señalado por los pacientes. Los pacientes no adherentes de
acuerdo con el SMAQ refirieron un número mayor de factores que los adherentes
(p = 0,007). Al analizar los factores de manera individual, se obtuvo
asociación entre la adherencia medida por el cuestionario y los factores
siguientes: “número elevado de comprimidos”, “tener que realizar varias tomas
al día”, “el sabor o el tamaño de los comprimidos”, “tener que cumplir los requerimientos
dietéticos específicos” y “la carencia de un entorno sociofamiliar adecuado”
.Si se considera la adherencia estimada según los registros de dispensación,
únicamente se encontró asociación con el factor “número elevado de comprimidos
por toma” (p = 0,025).
Fig.2 Reproducción del VIH (Kumar, Abbas, Fausto,2006, 2435)
Este factor se señaló en el 25,6 % de los
adherentes, mientras que un 50 % de los pacientes no adherentes lo refirió como
problemático. Por otro lado, aunque la asociación entre el tipo de TARV y la
adherencia no resultó significativa, sí se observó relación entre el tipo de
tratamiento y el número de factores citados (p = 0,046). De este modo, se
apreció un porcentaje menor de pacientes que señaló algún factor dentro de las
pautas de tratamiento más cómodas (3 ITIAN o 2 ITIAN + 1 ITINAN). Los pacientes
con pautas que contienen IP indican con más frecuencia al menos un factor.
Entre los motivos que
dificultan la adherencia al tratamiento prescrito, los efectos adversos
constituyeron el factor más frecuentemente elegido por los participantes en el
estudio. Así, el 63,8 % refirió algún efecto adverso, y predominaron los que
señalaron 1-2 efectos. Tal como se refleja en la tabla 5, los efectos
experimentados en mayor medida incluyeron diarrea y lipodistrofia. Los
pacientes no adherentes según el cuestionario SMAQ refirieron un número mayor
de efectos adversos (p = 0,026); sin embargo, después del análisis individual
de cada uno de ellos, no se halló relación estadística con la adherencia,
aunque los no adherentes señalaron éstos con más frecuencia. Al utilizar el
método de registros de dispensación, se encontró asociación entre la adherencia
y la presencia de náuseas y vómitos, y los pacientes no adherentes refirieron
ambos efectos en una proporción mayor (p < 0,005 para ambos factores).
Regresión logística
El análisis multivariante de
las variables que se habían asociado con no adherencia en el análisis
bivariante demostró que la carencia de un entorno sociofamiliar adecuado
influye de forma negativa en la adherencia medida según el cuestionario SMAQ (p
< 0,05). Por otra parte, el “número elevado de comprimidos por toma” es un
factor relacionado con la falta de adherencia según el método de registros de
dispensación. Los pacientes que señalaron este factor fueron 2,7 veces menos
adherentes que los que no lo señalaron (OR = 2,7; p < 0,05).
Discusión
La falta de concordancia
entre las diferentes metodologías para estimar la adherencia al TARV se ha
descrito en diversos artículos, tanto de ámbito nacional, como internacional.
Así, Gao y Nau (Ammassari & al,2001,763) encontraron importantes
diferencias en la medida de adherencia entre el test de Morisky y el test de
dosis omitidas en los últimos 2 días o en las últimas 2 semanas. Del mismo
modo, Martín et al 3 observaron un grado bajo de acuerdo entre la adherencia
detectada con la aplicación del cuestionario ACTG (AIDS Clinical Trials Group)
y la estimación, a partir de los registros de dispensación. También en el
trabajo publicado por Ventura et al 8, se determinó la débil concordancia entre
la escala ESPA (Escala simplificada para detectar problemas de adherencia) y
los métodos basados en cuestionarios. Los resultados obtenidos en este trabajo
coinciden claramente con la discordancia entre los diferentes métodos descrita
en la bibliografía.
De acuerdo con el
cuestionario SMAQ respecto al método de registros de dispensación, el
porcentaje bajo de pacientes adherentes podría deberse al carácter restrictivo
de alguna de sus preguntas, ya que incluso los pacientes que omiten
puntualmente una dosis se clasificarían como no adherentes según este método.
Además, el corto período evaluado ha podido acentuar en mayor medida este
resultado, debido a que la presencia de circunstancias puntuales que pudieran
influir en la adherencia ocurridas en este breve intervalo han podido
condicionar los resultados obtenidos Por ello, y dado que la adherencia es un
proceso dinámico que puede modificarse con el tiempo, su evaluación debe ser
continua y mantenida durante todo el tratamiento.
La relación entre la
adherencia al TARV y la supresión virológica se ha constatado en numerosos
estudios (Escobar, Campo, Martín, 2003). Según el test, el alto porcentaje de
pacientes con carga viral indetectable entre los no adherentes podría deberse,
entre otros factores, a olvidos puntuales de alguna dosis sin repercusión
clínica. Por otra parte, motivos como interacciones o resistencias a los
fármacos antirretrovirales o respuestas falseadas por parte del paciente pueden
ser la causa de la presencia de carga viral detectable entre pacientes
adherentes.
Se observó una frecuencia mayor de no adherentes en el sexo femenino, dato que se repite en otros estudios publicados (Knobel, Alonso, Casado,2002). Algunos autores han relacionado este hecho con una presencia mayor de efectos secundarios y una prevalencia mayor de depresión en este grupo (Escobar,2003) así como con la prostitución y con el hecho de tener hijos a su cargo.
La asociación entre el consumo de drogas y la presencia de trastornos psiquiátricos y la adherencia baja se ha observado en muchos trabajos (Ruiz,Olry de Labry, Prada,2006,230), si bien en nuestro caso esto no se ha corroborado en el análisis de regresión.
El hecho de que la mayoría
de los factores que mostraron relación significativa con la adherencia en el
análisis bivariante no se asocien con ella en el análisis multivariante
podría deberse a las
interrelaciones entre las variables independientes.
Encontramos que el factor
que se asocia de forma independiente a la adherencia, medida ésta mediante el
cuestionario SMAQ o mediante los registros de dispensación,
no coincide, por lo que podríamos
pensar que los métodos miden realidades distintas o que los resultados podrían
ser casuales. En el método SMAQ, el factor que explica la falta de adherencia
es la carencia de un entorno sociofamiliar adecuado y, sin embargo, este factor
es señalado en último lugar por los pacientes, lo cual podría deberse a que
todos los que marcan este factor sean no adherentes al tratamiento. El hecho de
disponer de apoyo sociofamiliar se ha relacionado con una adherencia mayor al
TARV en otros estudios (Ammassari & al, 2001,763). En referencia al método
de registros de dispensación, los pacientes que se clasifican como no
adherentes dan más importancia a aspectos relacionados con la complejidad del
tratamiento, como por ejemplo el número elevado de comprimidos por toma.
La principal limitación de
este trabajo es que se trata de un diseño transversal, lo que impide conocer la
relación real entre los factores y la adherencia. Por otro lado, en los
estudios con pacientes infectados por el VIH, se debe considerar la gran
heterogeneidad entre pacientes, por lo que estos resultados no son
extrapolables a otras poblaciones.
Respecto a los motivos que dificultan el correcto seguimiento del tratamiento se indica que los factores relacionados con la complejidad del régimen constituyen una de las barreras más importantes. Estos hallazgos se han confirmado en otros trabajos. En relación con ello, comprobaron que la simplificación del tratamiento y la adecuación a los horarios de los pacientes son estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento.
El seguimiento del TARV se
ha asociado con la aparición de efectos adversos variados y frecuentes, que
pueden afectar a la calidad de vida de los pacientes y, consecuentemente, a su
adherencia (Riera, De la Fuente, Castanyer,2003,567). En este sentido, se
apreció que los pacientes clasificados como no adherentes señalaron un número
mayor de efectos adversos, si bien no se obtuvo asociación en el análisis de
regresión. Sin embargo, en un estudio de una cohorte de 358 pacientes, se observó
una asociación negativa entre los efectos adversos experimentados y la
adherencia al TARV. Los efectos adversos señalados con más frecuencia por
nuestros pacientes incluyeron diarrea y lipodistrofia. Esta última, considerada
toxicidad a largo plazo del TARV, está adquiriendo gran importancia, porque se
ha relacionado con una disminución en la adherencia. La valoración de aspectos
relacionados con la calidad de vida relacionada con la salud y la satisfacción
con el TARV percibida por los pacientes está adquiriendo cada vez más
importancia por su interacción con la adherencia y, consecuentemente, con la
efectividad del tratamiento (Bartlett,2002).
La realización de este
trabajo nos lleva a considerar que el sistema de registros de dispensación
integrado en el Programa de Atención Farmacéutica a pacientes infectados por el
VIH constituye un método factible para valorar la adherencia de los pacientes
en relación con su repercusión clínica, pero debe combinarse con un sistema de
entrevista- cuestionario, para detectar los factores que influyen de forma
negativa en la adherencia de cada paciente, a fin de proponer estrategias de
intervención en ellos. Esta entrevista se debería realizar de forma continuada
y las intervenciones han de dirigirse a cada paciente de forma individual.
Bibliografía
Aguirrezábal A, Alvarez M, Escobar A.
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Adherencia y eficacia durante un año de seguimiento. Madrid: Ciemat. 456 pp
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Ediciones Doyma.
Escobar I, Campo M, Martín JR. 2003. Factors affecting patient
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Knobel H, Alonso J, Casado JL. 2002. Validation of a simplifed
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Kumar P, Abbas S, Fausto F. 2006. Patología
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Riera M, De la Fuente L, Castanyer B.
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Barcelona: Colex Data. 567 pp
Ruiz I, Olry de Labry A, Prada JL. 2006.Impacto de los factores demográficos y
psicosociales en la no adherencia a los fármacos antirretrovirales. Enferm
Infecc Microbiol Clin. Madrid:
Mc Graw – Hill. 230pp
Bibliografía Complementaria
National Institute for Clinical Excellence (NICE). 2006. Anaemia
management in chronic kidney disease. National Clinical Guideline for management
in adults and children.. [citado 27-11-2007]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/Anaemia_Management_full_
guideline.pdf
Pisoni RL, Anemia management and outcomes from 12
countries in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). The
New England Journal 44: 94-111.
Glosario
Palabra clave:
Adherencia; actitud del paciente con
una implicación activa en la terapia que le conduce a un correcto cumplimiento
de la misma.
Cumplimiento; Acción de obedecer de forma correcta y sistemática un
tratamiento médico.
Tratamiento antirretroviral; fármacos que combaten
la infección del VIH mismo, reduciendo la duplicación del VIH en el cuerpo.
VIH: acrónimo de virus de inmunodeficiencia humana) es el
virus causante de la enfermedad del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Índice analítico
Adherencia
6
Aleatoriedad
9
Análisis
multivariante 12
Análisis
bivariante 12
Carga
viral 8
Coeficiente
tau-b 8
Estudio
descriptivo 7
Estudio
observacional 7
Estudio
transversal 7
ITIAN
9, 10
ITINAN
9, 10
Nucleósidos
9
Odds
ratio 8
Replicación
6
SMAQ
7,9,11,12
TARGA
6,7,9
TARV
6,7,9,11,12,13
Transcriptasa
inversa 9