Universidad de Valencia
Facultad de Medicina y Odontología
Diseño y presentación de trabajos científicos


CÁNCER DE PULMÓN
Conceptos básicos

Marta Vivas Prado
Valencia,2008

Índice: conceptos básicos del Cáncer de pulmón
1 Introducción
2 Tipos de cáncer de pulmón
2.1 Células pequeñas
2.2 Células no pequeñas
3 Biología molecular
4 Epidemiología
5 factores de riesgo
5.1 Tabaco
5.2 Factores ocupacionales
5.3 Contaminación atmosférica
5.4 Dieta
5.5 Factores genéticos
6 Tratamientos
7 Otros datos
8 Diagnóstico
9 Glosario de términos
10 Referencias iconográficas
11 Referencias bibliográficas
1 Introducción
Los pulmones son dos órganos esponjosos y ligeros, los más grandes del organismo, que se encuentran situados en la cavidad torácica, los dos no son exactamente iguales. Mediante el movimiento de fuelle del tórax, los pulmones aspiran el aire del ambiente atmosférico para extraer el oxígeno (O2) y expulsan el aire del interior de los pulmones para eliminar el dióxido de carbono o anhídrido carbónico (CO2). El aire inspirado pasa por la laringe y la tráquea desde donde se distribuye a través de los bronquios a los pulmones.

Figura 2: anatomía de los pulmones
El cáncer aparece cuando las células anormales crecen y se extienden rápidamente. Las células cancerosas suelen agruparse y formar tumores. Un tumor en crecimiento se transforma en un bulto de células cancerosas que destruyen a las células normales que rodean al tumor y dañan los tejidos sanos del cuerpo. Esto puede hacer que una persona se enferme seriamente (Donna Paton, 2005)
El cáncer de pulmón era una enfermedad rara en los albores del siglo XX. En el libro "Principles and Practice of Medicine" (Sir William Osler, 1982) dedica 72 páginas a la tuberculosis y apenas un párrafo al cáncer de pulmón. Y “Monografía de tumores malignos de pulmón” (Adler, 1912) recoge sólo 374 casos de cáncer de pulmón en una revisión de la literatura mundial.
Los cambios en los hábitos de vida, la mayor longevidad y bienestar de la población, así como los avances en el conocimiento y el diagnóstico médico, han hecho cambiar radicalmente el panorama de esta enfermedad. A comienzos del tercer milenio, el cáncer de pulmón es una de las enfermedades mortales más frecuentes. Su elevada mortalidad es debida, en gran parte, a un diagnóstico a menudo tardío, en estadios avanzados, con escaso éxito del tratamiento en esta fase de la enfermedad.
Cualquier avance en el manejo de la enfermedad puede tener un gran impacto en la supervivencia de la población. Los logros en el tratamiento del cáncer de pulmón han sido muchos e importantes a lo largo de los años, pero pueden considerarse pequeños frente a los que podría conseguir la evitación del carcinógeno más prevalente: el tabaco. La prevención juega, por tanto, un papel fundamental en la lucha contra esta enfermedad y conlleva, además, un importante ahorro en el consumo de recursos sanitarios.

2 Tipos de cáncer de pulmón
Hay dos tipos principales de cáncer del pulmón:
Cáncer pulmonar de células pequeñas (SCLC, por sus siglas en inglés)
Cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés).
Si el cáncer tiene características de ambos tipos, se le denomina cáncer mixto de células pequeñas y grandes.

2.1 Cáncer pulmonar de células pequeñas
Representa alrededor del 20% de todos los casos de cáncer del pulmón. Aunque las células cancerosas son pequeñas, pueden multiplicarse rápidamente y formar tumores grandes que se pueden propagar hasta los ganglios linfáticos y otros órganos como el cerebro, el hígado y los huesos. Otros nombres para el cáncer pulmonar de células pequeñas es cáncer de células en avena y carcinoma indiferenciado de células pequeñas. La causa de este tipo de cáncer casi siempre es el fumar; es muy raro que una persona que jamás haya fumado padezca de cáncer pulmonar de células pequeñas. 2.2 Cáncer pulmonar de células no pequeñas
es el tipo más común de cáncer del pulmón y representa casi el 80% de los casos. En este grupo hay tres subtipos. El carcinoma de células escamosas, que está relacionado con el fumar. Tiende a aparecer centralmente, cerca de un bronquio. El adenocarcinoma generalmente se encuentra en la región más periférica del pulmón.
El carcinoma indiferenciado de células grandes puede aparecer en cualquier parte del pulmón y tiende a crecer y propagarse rápidamente, lo cual tiene como consecuencia que el pronóstico del paciente sea malo.
Hay otros tipos de tumores que pueden aparecer en los pulmones; algunos de éstos no son cáncer (benignos), pero otros sí (malignos). Los tumores carcinoides, por ejemplo, crecen lentamente y por lo general son curados mediante cirugía.

3 Biología molecular
El cáncer de pulmón es el resultado de un proceso escalonado que incluye múltiples alteraciones genéticas. Entre dichas alteraciones se incluyen la activación de oncogenes y la inactivación de genes supresores tumorales, mediante mutaciones, pérdidas de heterocigosidad o silenciación epigenética por hipermetilación en la región promotora de los mismos. Este daño molecular implica de forma predominante a determinadas regiones cromosómicas (3p, 9p, 8p, 17p) en las que están localizados genes supresores tumorales. Idénticas lesiones genéticas se han descrito en el epitelio bronquial de individuos fumadores sin evidencia histológica de cáncer. En pacientes con cáncer de pulmón las alteraciones genéticas presentes en el ADN tumoral obtenido del suero o plasma se correlacionan de forma fidedigna con las presentes en el tejido tumoral, facilitando los estudios genéticos en estos pacientes.
El conocimiento de las vías moleculares implicadas en el desarrollo del cáncer de pulmón puede tener aplicaciones en la práctica clínica habitual. Los estudios farmacogenómicos a través del análisis de los genes involucrados en los procesos de reparación del ADN o en el metabolismo de agentes quimioterápicos y su papel en la resistencia a fármacos puede conducirnos a una nueva fase en que los tratamientos se administren de forma individualizada.

Tabla 1: Factores genéticos y tabaco
4 Epidemiología
4.2 Incidencia.
España ocupa una posición relativamente baja en la incidencia de la enfermedad, sobre todo en mujeres, siendo la tasa de incidencia ajustada de 42,5 en el registro de cáncer de Navarra y de 41,6 en el de Tarragona. En términos absolutos, en 1990 en España se diagnosticaron 14.000 nuevos casos en varones y 1.400 nuevos casos en mujeres, correspondiendo a unas tasas ajustadas de 51,7 y 4 respectivamente, mientras que en Europa éstas fueron de 55,6 y 10,3.
4.3 Mortalidad.
La alta letalidad del cáncer de pulmón hace que las cifras de mortalidad se acerquen a las de incidencia. La mortalidad en España en 1990 fue de 13.000 varones y 1.300 mujeres, con tasas ajustadas de 46,2 y 3,5 por cada 100.000 habitantes respectivamente, situándose en los niveles bajos de distribución de tasas de mortalidad dentro de la Unión Europea.
Si atendemos a la supervivencia relativa en un registro poblacional como el de Tarragona, el 87% de los casos diagnosticados fallecen en el transcurso del primer año y la supervivencia relativa a 5 años se sitúa en torno al 12%. Combinando los datos de supervivencia poblacional con la esperanza de vida, tenemos que si el cáncer de pulmón afecta primordialmente a varones en edades intermedias de la vida, cada caso generaría una pérdida sobre la esperanza de vida de 10 años en varones y 12 años en mujeres. Para la población de Cataluña representaría 13.000 años potenciales perdidos anualmente en varones y 1.200 años en mujeres.
Podríamos concluir que mientras en España estamos todavía en un crecimiento de tipo epidémico, en algunos países de América y Norte de Europa, donde se han implantado medidas de reducción del tabaquismo, se están registrando estabilizaciones o descensos en las tasas de incidencia y mortalidad.
La representación de la incidencia y mortalidad de los diversos tumores, incluyendo el cáncer de pulmón en Estados Unidos durante el año 1999 (tabla 2), nos da una idea de la importancia del cáncer de pulmón en relación con otras neoplásias.


Tabla 2: Incidencia y mortalidad en Estados Unidos de distintas neoplásias
Tabla 2: Incidencia y mortalidad en Estados Unidos de distintas neoplásias

5 Factores de riesgo y etiología
Cáncer de pulmón es el resultado final de la acción de múltiples factores que de forma aislada, aditiva o sinérgica, lesionan irreversiblemente el epitelio bronquial.

5.1 Tabaco “Es sin duda el factor de riesgo más importante. Podemos decir que el tabaco causará la enfermedad a un 10-15% de los fumadores y que el 85% de las muertes por este tumor se deben al tabaco” (Dra. Isla, 2002)

Tabla 3: Sustancias tóxicas
Los estudios epidemiológicos señalan al tabaco como el principal carcinógeno en el cáncer de pulmón. La consistencia de estos estudios, su especificidad, la secuencia temporal entre la exposición y la enfermedad, y la relación dosis-respuesta avalan la evidencia de la asociación entre el consumo de cigarrillos y el cáncer de pulmón.
La mayoría de estos estudios están realizados en la población masculina, pero el incremento del hábito tabáquico entre las mujeres (30% en EE.UU. y 28% en Europa) hace preveer que el riesgo de cáncer aumente también en el sexo femenino. En un estudio de 600.000 mujeres americanas el riesgo de cáncer de pulmón fue de 12,7 y para las fumadoras de más de 30 cigarrillos/día fue 20 veces superior.
El tipo de tabaco parece tener también impacto en el riesgo de cáncer de pulmón, siendo de dos a tres veces mayor para los fumadores de tabaco negro frente a los fumadores de tabaco rubio.
El riesgo de desarrollar un cáncer de pulmón entre los que han abandonado el tabaco durante más de 10-15 años se aproxima al riesgo de los no fumadores. La reducción en el riesgo depende del tiempo de exposición previa al tabaco, con un descenso superior en el grupo que ha fumado durante menos tiempo y en los fumadores jóvenes.
Fumadores pasivos. En el humo ambiental del tabaco existen carcinógenos presentes en el humo inhalado por el fumador (ver Tabla III), y aunque la exposición al humo ambiental puede considerarse baja en la relación dosis-cáncer de pulmón, no existe un nivel mínimo por debajo del cual el riesgo desaparezca.

5.2 Factores ocupacionales:
Carcinógenos presentes en el ambiente laboral están asociados con el cáncer de pulmón bien de una forma independiente del hábito de fumar, o bien ejerciendo un efecto aditivo con el tabaco. Determinadas profesiones tienen mayor riesgo de cáncer de pulmón por la alta prevalencia del hábito tabáquico que en ellas se registra (maestras, enfermeras,...). A continuación se detallan los productos químicos implicados como factores ocupacionales:

5.2.1 Asbesto .
El asbesto aumenta el riesgo de cáncer de pulmón, mesotelioma y asbestosis. Mineros, molineros, trabajadores del textil, del cemento, frenos, máscaras y aislamientos, materiales de calefacción, constructores de embarcaciones... son profesionales habitualmente expuestos al asbesto; entre ellos el 20 por ciento fallece de cáncer de pulmón y el 5 por ciento-10 por ciento de mesotelioma.

5.2.2 Hidrocarburos aromáticos policíclicos
Trabajadores del asfalto y de otros productos derivados del petróleo, trabajadores de altos hornos de carbón mineral, son grupos ocupacionales expuestos a hidrocarburos aromáticos policíclicos, en los que se han descrito riesgos elevados de cáncer de pulmón.

5.2.3 Radón.
El radón es un gas inerte derivado del uranio. Tiene un débil poder radiactivo y alguno de sus subproductos emite partículas a, que pueden irradiar el epitelio de las vías respiratorias; el efecto carcinogénico vendría dado por alteraciones en el núcleo celular. Los trabajadores de las minas de uranio tienen un riesgo mayor de muerte por cáncer.

5.3 Contaminación atmosférica
Parece lógico atribuir un papel etiológico en el cáncer de pulmón a la polución urbana, ya que ésta contiene múltiples agentes carcinogénicos procedentes de la combustión de productos derivados del petróleo. Sin embargo esta asociación es difícil de evaluar por la interferencia con el tabaco ambiental, y por las oscilaciones de la intensidad de contaminación. Se ha demostrado una asociación, no siempre significativa, entre la residencia en zonas de elevada contaminación y el incremento de mortalidad por cáncer de pulmón. Se puede atribuir el 1 por ciento de los cánceres de pulmón al efecto de la polución atmosférica.

5.4 Dieta
No existen argumentos claros para establecer una relación entre la dieta y el origen del cáncer del pulmón. Sin embargo, sí se recomienda el consumo de verduras y vegetales en la prevención de este tumor basándose en la hipótesis (no demostrada en estudios) de que el efecto antioxidante de estos alimentos, así como la destrucción que ocasionan de radicales libres endógenos y exógenos producidos por el humo del tabaco y por la polución, tendrían un efecto protector frente al cáncer de pulmón.

5. 5 Factores genéticos: susceptibilidad genética
puede existir una predisposición genética que determinaría una mayor susceptibilidad para presentar esta enfermedad; o, dicho en otras palabras, si no existiera una base genética alterada, con la misma exposición a los factores de riesgo se daría una menor frecuencia de las mutaciones implicadas en la carcinogénesis. Las vías de metabolización de los carcinógenos del tabaco están determinadas genéticamente, y esta predeterminación si está alterada puede favorecer la acción carcinogenética de los componentes del tabaco a través de cambios en su metabolización habitual.
Esta predisposición genética puede presentarse en líneas celulares germinales y ser transmitida hereditariamente de generación en generación; o puede aparecer de novo por azar o por causas concretas, esporádicamente, en las células del tejido implicado, favoreciendo la aparición de la enfermedad sólo en el individuo portador y no en sus descendientes. Si la susceptibilidad genética es heredada se podrían implementar medidas de seguimiento y prevención en los familiares que la presentasen. Si la susceptibilidad es esporádica, ésta podría detectarse de forma rentable con screening en la población de riesgo, sólo así resultarían eficaces el seguimiento y la prevención en los sujetos portadores.
Hay estudios que describen casos de agregación familiar de cáncer de pulmón. Sin embargo, es difícil determinar un componente hereditario mendeliano en este tipo de tumor porque la alta prevalencia, incluso familiar, del consumo de tabaco actúa como factor de confusión. Por este motivo se han desarrollado estudios epidemiológicos que determinan el riesgo de padecer cáncer de pulmón por el hecho de tener familiares enfermos, con independencia del hábito tabáquico y de factores de riesgo ocupacionales. Los resultados de estos estudios epidemiológicos, tras ser ajustados según estas variables, ponen de manifiesto una mayor predisposición familiar al cáncer de pulmón con independencia del tabaco y otros factores de riesgo, especialmente en familias con pacientes diagnosticados en edades tempranas. Se estableció por primera vez una asociación familiar en el cáncer de pulmón. En familiares de primer grado de 270 pacientes con cáncer de pulmón, se observó una mayor tendencia a padecer cáncer de pulmón que en los controles. Este riesgo era mayor en fumadores, pero más evidente en no fumadores. (Estudio de Tokuhata y Lillienfeld).
“En 337 familias se demuestra, cuando se tiene en cuenta la edad, que en pacientes de menos de 50 años con cáncer de pulmón el 70 por ciento tiene predisposición genética familiar, y en los mayores de 70 años sólo el 9 por ciento.” (Sellers, 2002).

6 Tratamientos
“Es mucho lo que se puede y se debe hacer para ayudar a los pacientes con una enfermedad oncológica en fase avanzada, progresiva e incurable y a sus familiares. Ese es el papel de los cuidados paliativos ofreciendo ayuda a alteraciones físicas pero también emocionales, todo ello con el objetivo de procurar el mayor bienestar y confort posible al enfermo y mejorar su calidad de vida y la de su entorno más cercano. Es muy importante educar a los distintos miembros del núcleo familiar en el cuidado que necesita el enfermo en esta fase y potenciar su capacidad de apoyo para obtener la mayor eficacia terapéutica” (Dra. Calzas, 2007, articulo El mundo)
El pronóstico y la elección de tratamiento dependerán de la etapa de extensión en que se encuentra el cáncer, del tamaño del tumor o el tipo de cáncer de pulmón.
· La cirugía consiste en la extirpación del tumor y algunos tejidos de la zona circundante y suele utilizarse en los primeros estadíos de la enfermedad
· La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para eliminar las células cancerosas.
· La radioterapia consiste en el uso de rayos X de alta energía para eliminar células cancerosas y reducir el tamaño del tumor.

7 Otros datos
El médico necesita saber la etapa en que se encuentra el cáncer para poder planificar el tratamiento adecuado.
La clasificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas pasa por las siguientes etapas:
· Etapa oculta. Se encuentran células cancerosas en el esputo, pero no se puede encontrar ningún tumor en el pulmón.
· Etapa 0. El cáncer se encuentra localizado en una sola área, en algunas capas celulares únicamente y no presenta crecimiento a través del recubrimiento superior del pulmón. Otro término para referirse a este tipo de cáncer de pulmón es el de "carcinoma in situ".
· Etapa I. El cáncer se encuentra únicamente en el pulmón y está rodeado por tejido normal. * Etapa II El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos cercanos.
· Etapa III. El cáncer se ha extendido a la pared torácica o al diafragma cerca del pulmón; o el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos en el área que separa los dos pulmones (mediastino); o a los ganglios linfáticos al otro lado del tórax, o a los del cuello.
· Etapa IV. El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
Recurrente El cáncer ha reaparecido después de haber recibido tratamiento.
En la clasificación del cáncer de pulmón de células pequeñas se habla de las etapas que siguen a continuación:
· Etapa limitada El cáncer se encuentra sólo en un pulmón y en los ganglios linfáticos cercanos.
· Etapa extensa El cáncer se ha diseminado fuera del pulmón donde se originó a otros tejidos del tórax o a otras partes del cuerpo.
· Etapa recurrente. La enfermedad ha vuelto a aparecer después de haber sido tratada, ya sea en los pulmones o en otra parte del cuerpo.
· Etapa recurrente. La enfermedad ha vuelto a aparecer después de haber sido tratada, ya sea en los pulmones o en otra parte del cuerpo.

8 Diagnóstico
Debido a que los síntomas del cáncer de pulmón a menudo no se manifiestan hasta que la enfermedad está avanzada, solamente un 15 por ciento de los casos se detectan en sus etapas iniciales. Muchos casos de cáncer de pulmón en etapa precoz se diagnostican accidentalmente, lo que significa que se detectan como resultado de pruebas médicas que se llevan a cabo debido a otro problema de salud no relacionado.
Una biopsia del tejido del pulmón sirve para confirmar o desmentir un posible diagnóstico de cáncer, además de proporcionar información valiosa para determinar el tratamiento adecuado. Si finalmente se detecta un cáncer de pulmón, se realizarán pruebas adicionales para determinar hasta qué punto se ha propagado la enfermedad, entre ellas:
Historial clínico y examen físico: En el historial clínico se registran los factores de riesgo y los síntomas que presenta el paciente. El examen físico proporciona información acerca de los indicios del cáncer de pulmón y otros problemas de salud.
Estudios radiológicos: Estos estudios utilizan rayos X, campos magnéticos, ondas sonoras o sustancias radiactivas para crear imágenes del interior del cuerpo. Con frecuencia se utilizan varios estudios radiológicos para detectar el cáncer de pulmón y determinar la parte del cuerpo adonde haya podido propagarse. Se lleva a cabo una radiografía de tórax para ver si existe alguna masa o mancha en los pulmones.
La tomografía computarizada (TC): Da información más precisa acerca del tamaño, la forma y la posición de un tumor, y puede ayudar a detectar ganglios linfáticos aumentados de tamaño que podrían contener un cáncer procedente del pulmón. Las tomografías computerizadas son más sensibles que las radiografías de tórax de rutina para detectar los tumores cancerosos en etapa inicial. "Si se hace un escáner por TC en la población general, se hallaran grandes cantidad de nódulos minúsculos, pero el asunto crítico es determinar qué es cáncer y qué no" (Norman Edelman, 2008, HealthDay News, p.5)
Los exámenes de imágenes por resonancia magnética (RM): Utilizan poderosos imanes, ondas radiales y modernos ordenadores para tomar imágenes transversales detalladas. Estas imágenes son similares a las que se producen con la tomografía computerizada, pero son aún más precisas para detectar la propagación del cáncer de pulmón al cerebro o a la médula espinal.
La tomografía por emisión de positrones (PET): Utiliza un indicador radiactivo sensible de baja dosis que se acumula en los tejidos cancerosos. Las tomografías óseas requieren la inyección de una pequeña cantidad de sustancia radiactiva en una vena. Esta sustancia se acumula en áreas anormales del hueso que puedan ser consecuencia de la propagación del cáncer.
Citología de esputo: Se examina al microscopio una muestra de flema para ver si contiene células cancerosas. * Biopsia con aguja: Se introduce una aguja en la masa mientras se visualizan los pulmones en un tomógrafo computerizado. Después se extrae una muestra de la masa y se observa por medio de un microscopio para ver si contiene células cancerosas.
Broncoscopia: Se introduce un tubo flexible iluminado a través de la boca hasta los bronquios . Este procedimiento puede ayudar a encontrar tumores localizados centralmente u obstrucciones en los pulmones. También puede utilizarse para hacer biopsias o extraer líquidos que se examinarán con el microscopio para ver si contienen células cancerosas.
Mediastinoscopia: Se hace un corte pequeño en el cuello y se introduce un tubo iluminado detrás del esternón. Pueden utilizarse instrumentos especiales que se manejan a través de este tubo para tomar una muestra de tejido de los ganglios linfáticos mediastínicos (a lo largo de la tráquea y de las áreas de los principales tubos bronquiales). La observación de las muestras con un microscopio puede mostrar si existen células cancerosas.
Biopsia de médula ósea: Se utiliza una aguja para extraer un núcleo cilíndrico del hueso de aproximadamente 1,5 milímetros de ancho y 2,5 centímetros de largo. Por lo general, la muestra se toma de la parte posterior del hueso de la cadera y se estudia con el microscopio para ver si existen células cancerosas.
Pruebas de sangre: A menudo se llevan a cabo ciertos análisis de sangre para ayudar a detectar si el cáncer de pulmón se ha extendido al hígado o a los huesos, así como para diagnosticar ciertos síndromes paraneoplásicos.

9 Glosario de términos
Adenocarcinoma: El adenocarcinoma (ADC) es un carcinoma que tiene su origen en células que constituyen el revestimiento interno de las glándulas de secreción externa. Estas células son las encargadas de sintetizar y de vertir los productos que generan en la luz glandular
Alteraciones genéticas: Las alteraciones pueden afectar a un gen (malformaciones congénitas de origen genético o puntual), a varios genes (malformaciones congénitas poligénicas), o a los cromosomas (malformaciones congénitas de origen cromosómico).
Asbesto: El asbesto, también llamado amianto, es un grupo de minerales metamórficos fibrosos. Están compuestos de silicatos de cadena doble. Asbesto es el nombre asignado a un grupo de seis materiales fibrosos diferentes (minerales fibrosos o variedades fibrosas de minerales que no lo son) que ocurren en forma natural en el ambiente.
Carcinoma: El carcinoma de tumor primario desconocido (CUP, siglas en inglés) es una enfermedad por la que se encuentran células cancerosas (malignas) en alguna parte del cuerpo. Sin embargo, el lugar donde comenzaron inicialmente a crecer estas células cancerosas (su lugar de origen) no se puede establecer. Esta situación ocurre en aproximadamente el 2% al 4% de los pacientes con cáncer.

10 Referencias iconográficas
· Figura portada:
Radiografías pulmones
Disponible en: www.nlm.nih.gov/.../spanish/lungcancer.html
Visitado: 5/9/2008
· Figura 2:
Anatomía de los pulmones
Disponible en: www.xenciclopedia.com/post/yolatl-pag-10.html
Visitado: 5/9/2008
· Tabla 1:
Factores genéticos relacionados con el tabaco
Disponible: ec.europa.eu/.../es/med/02-03-med05.html
Visitado: 5/9/2008
· Tabla 2:
Incidencia y mortalidad en EE.UU.
Disponible: www.medynet.com/elmedico/aula2001/tema4/cancer1.html
Visitado: 5/9/2008
· Tabla 3:
Sustancias asociadas al cáncer de pulmón
Disponible: www.medynet.com/elmedico/aula2001/tema4/cancer3.htm
Visitado: 5/9/2008
11 Referencias bibliográficas:
· De Vita V. T., Hellman S., Rosenberg S. A. Cáncer de pulmón. Principios y Práctica de Oncología, 1997; vol. 1, 30: 849-950.
Diario médico, 2008. Madrid. Unidad Editorial, Revistas.
Disponible: http://www.dmedicina.com/salud/cancer/cancer-pulmon.html
Donna Patton, 2005, ¿ Que es el cáncer?.
Disponible: http://kidshealth.org/kid/en_espanol/enfermadades/cancer_esp.html
· Dr. José Sabán Ruiz, Médico Internista del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y Profesor Asociado de Medicina de la Universidad de Alcalá de Henares.
Disponible: http://www.medynet.com/elmedico/aula2001/informacion.htm
· Introducción al cáncer de pulmón,2008
Disponible en: www.tratamientos-cancer.com,
· López J.J., Colomer R. Cáncer de pulmón y mediastino. Oncología Médica 1999; Tomo 1, 7: 405-484.