UNIVERSITAT DE VALÈNCIA
FACULTAT DE MEDICINA I ODONTOLOGIA
DEPARTAMENT D’ESTOMATOLOGIA
UNITAT DOCENT DE PATOLOGIA I TERAPÈUTICA DENTAL
DENS IN DENTE
DIAGNÒSTIC I TRACTAMENT
MªDOLORES SENDRA CREMADES
VALÈNCIA 6 DE JUNY, 2006
ÍNDEX
|
· Resum |
|
|
· Concepte |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
· Clínica |
|
|
·
Diagnòstic
1.
Radiològic 2. Clínic |
|
|
· Tractament 1.
Consideracions del tractament 2.
Tractament preventiu i restaurador · fases del tractament endodòncic 6. Extracció |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DENS IN DENTE
RESUM
El dens in dente és una malformació que té lloc al
teixit dental i que s’origina durant el periode embrionari. El que ocorre és
que la superfície de la dent s’invagina cap a l’interior i aquesta adquirix una
forma atípica.
És més comú en incisius laterals, superiors, i
permanents.
La importància d’aquesta anomalia es deu a les
complicacions que pot originar: facilita l’acumulació de restes d’aliments, la
formació de càries, l’afectació pulpar, etc. Per aquest motiu és important el
diagnòstic precoç i el tractament correcte en cada cas.
El dens in dente, com ja s’ha dit anteriorment, és
una anomalia embrionària deguda a una invaginació de la superfície dental, en
concret de l’epiteli intern de l’òrgan de l’esmalt dintre de la papil·la
dental. Cal dir que aquesta anomalia pot aparèixer tant a la corona com a
l’arrel. En cas que aparega a l’arrel, la invaginació es produeix a la baina
epitelial de Hertwig ( Mendoza, 1994, pàg. 78)
Les dues capes germinatives que participen en la
formació de les dents són: l’epiteli ectodèrmic que origina l’estmalt, i
l’ectomesènquima que forma el complexe dentino pulpar, cement, lligament
periodontal i os alveolar. (Gómez de Ferraris, Campos,
2002, pàg. 85)
Entre la dècima i la dotzena setmana de gestació
apareixen una sèrie de brots dentals que donaran lloc a les dents permanents.
Cada brot dental, unit encara a l’epiteli bucal mitjançant la làmina dental,
està format per l’òrgan de l’esmalt, la papil·la dentària i el sac dentinari.
Fig.
1: Brot dental, en fase inicial.
En aquest cas ens fixarem en el desenvolupament de
l’òrgan de l’esmalt ja que a partir d’aquest es formarà el dens in dente. Aquest òrgan està constituït per un epiteli extern,
un epiteli intern i un reticle estrellat. L’epiteli intern es diferenciarà en
ameloblasts, que són les cèl·lules formadores d’esmalt. Aquest epiteli
s’invaginarà cap a l’interior de la papil·la donant lloc al dens in dente. (Gómez de Ferraris, Campos, 2002, pàg.86)
Fig.
2: Brot dental avançat normal. Fig.
3: Brot dental amb invaginació.
Una vegada completada la aposició d’esmalt en tota l’extensió de la corona,
les cèl·lules de l’epiteli intern i extern de l’ansa cervical de l’òrgan de
l’esmalt proliferen originant la baina de Hertwig. Si durant la embriogènesi es
produeix la invaginació de la baina apareixerà un dens in dente a l’arrel. (Gómez de
Ferraris, Campos, 2002, pàg. 346)
Fig.4:
Imatge histològica de la formació de l’arrel (Baina de Hertwig)
Les característiques epidemiològiques del dens in dente son les següents (Mendoza, 1994, pág. 78):
·
Incidència:
0,04 - 10%
·
Major
incidència en dones
·
La
localització més freqüent és l’incisiu lateral, superior, permanent
·
Freqüentment
apareix de forma bilateral
·
En
ocasions pot aparèixer associat a altres anomalies com: dents supernumeràries, taurodontisme, microdòncia, geminació i dentinogènesi
imperfecta.
Dins del dens
in dente podem trobar dues varietats ( Mendoza,
1994, pàg. 79. Cit en: Oehlers, 1957):
1. Varietat coronària:
La invaginació resulta d’un pleg de l’òrgan de
l’esmalt, que es comunica amb l’exterior mitjançant una fosa a la corona.
Dintre d’aquesta varietat,
segons l’extensió, trobem tres tipus
d’invaginacions, aquelles que:
-
no
s’extenen més enllà de la unió cement-esmalt (tipus I)
-
s’extenen
més enllà de la unió cement-esmalt (tipus II)
-
penetren
a través de l’arrel perforant l’àrea apical i mostrant un segon forat a l’àrea
periapical o a la periodontal (tipus III)
2. Varietat radicular: la invaginació resulta d’un pleg de la
vaina epitelial de Hertwig.
Fig.
5: A:tipus I, B: tipus II, C i D: tipus III
No es coneix la causa concreta d’aquesta anomalia,
però es barallen diverses hipòtesis (Mendoza, 1994,
pàg. 80):
1. Fusió de dos gèrmens dentaris.
2. La invaginació és el resultat d’una ràpida
i agressiva proliferació de l’epiteli intern de l’esmalt que envaeix la
papil·la dental.
3. En una part del germen dentari existiria
un punt de subdesenvolupament mentre que l’epiteli adjacent normal continua
proliferant i s’enfonsa en aquesta àrea estàtica.
4. Distorsió de l’òrgan de l’esmalt durant el
seu desenvolupament seguida d’una intrusió d’aquest que determina la formació
d’un conducte revestit d’esmalt.
5. Teoria traumàtica i infecciosa: un
traumatisme o una infecció precoç en el gèrmen dentari pot donar lloc a
alteracions o desplaçaments tissulars.
Característiques
clíniques (Valldaura, 2000, pàg. 91):
·
Es
sospitarà si existeix un forat cec molt marcat o una
morfologia coronària atípica ( normal amb una profunda fissura lingual o
palatina; cònica, amb forma de tonell, o clavilla amb una fissura incisal)
·
Resulta
difícil mantenir neta la cavitat, la qual cosa afavoreix l’acumulació de placa
i aliments, que, junt amb la debilitat d’aquesta fina capa, d’esmalt i dentina,
resulten condicions favorables per al desenvolupament de càries.
·
Les
càries són difícils de detectar clínicament, per això ràpidament afecten a la
polpa provocant una pulpitis, fins i tot abans de la completa erupció de la
dent
·
La comunicació
pulpar, a més de per càries, pot produir-se per l’acció de les forces
masticatòries sobre un esmalt hipomineralitzat, i per tant, més fràgil.
·
En
ocasions apareixen fins conductes entre el dens
in dente i la càmera polpar, que poden donar com a resultat una afectació
pulpar en absència de càries.
·
Les
complicacions d’una invaginació sense diagnosticar ni tractar són: la formació
d’abscessos i quists, retenció d’una dent veïna, desplaçament de dents,
resorcions internes.
·
Pot
presentar-se sintomàtica, amb dolor i inflamació, o assintomàtica
El diagnòstic precoç és de gran
importància per a establir el tractament preventiu de la malaltia pulpar.
Com els incisius laterals
superiors són les dents més susceptibles a l’invaginació coronària, en cas que
aparega aquesta anomalia en un d’ells, haurem d’investigar clínicament i
radiològicament la dent homòloga també, ja que amb freqüència apareix
bilateralment.
La majoria dels casos es detecten
radiogràficament, fins i tot abans de l’erupció dental. El pleg de l’esmalt és
més radioopac que l’estructura dental adjacent i resulta fàcilment
identificable. La invaginació radicular apareix poc definida, lleugerament
radiotransparent, estenent-se longitudinalment per l’arrel. El dens in dente, especialment en la
varietat coronal, pot variar en grandària (des de xicotets i superficials fins
a grans i profunds) i forma ( forma de cercle, pera).(White,
1999, pàg. 315)
Una conseqüència de l’atur del desenvolupament de
l’arrel com a resultat de la necrosi pulpar és la formació d’un forat apical
obert.
Aquesta anomalia pot semblar com si hi haguera una
dent dins d’una altra i és d’ací d’on ix el seu nom.
Fig. 6, 7
i 8: Imatges radiogràfiques de dens
in dente, la tercera amb àpex obert.
Clínicament si una invaginació és molt extensa, en
la majoria dels casos donarà lloc a una malformació de la corona.
La dent afectada pot presentar un forat cec molt
marcat o una morfologia coronària atípica ( normal amb una profunda fissura
lingual o palatina; cònica, amb forma de tonell, o clavilla amb una fissura
incisal) (White, 1999, pàg. 315)
Fig. 9:Forat cec marcat. Fig. 10 i 11:Incisiu lateral superior
amb forma cònica amb una
xicoteta
obertura incisal. Radiografia periapical de la mateixa.
Si apareix a l’arrel, el forat apical serà més ample:
Fig. 12: Dent exodonciada
amb una gran obertura apical
TRACTAMENT
Hi ha una elevada incidència
d’infecció i degeneració de la polpa, per això el diagnòstic és importat i
requereix un tractament profilàctic precoç per a previndre la mort pulpar, la infecció periapical i la formació de
quists.
Existeixen
diferents tipus de tractaments depenent del tipus i del grau de desenvolupament
en el qual trobem el dens in dente.
Aquests són: tractament preventiu, tractament endodòncic, cirurgia periapical,
extracció i reimplantació, extracció, o tractament combinat.
- Tractament preventiu i restaurador:
En el tractament preventiu,
les dents amb invaginacions palatines o incisals profundes o forat cec, han de
ser tractades amb segellant de foses i fissures abans que es produesca la
càries.(Cuenca, Baca, 2001, pàg. 132).
Una vegada apareix la
càries, realitzarem un tractament restaurador. En aquest és important remoure la dentina cariada i
protegir la dentina que hi roman amb hidròxid de calci. Posteriorment, la dent
ha de ser restaurada amb amalgama o resina i s’han de realitzar avaluacions
periòdiques.
Si no es pot detectar cap
entrada a la invaginació i no hi ha signes patològics visibles clínicament i
radiològicament, no ha de ser indicat cap tractament, no obstant això, es
recomana una observació estricta.
- Tractament
del conducte:
Davant d’aquesta anomalia,
l’operador ha de dominar diferents tècniques endodònciques, ja que les
irregularitats del conducte poden requerir tècniques modificades, tant per a la
preparació químico-mecànica com per a l’obturació del mateix.
En primer lloc, haurem de
determinar si cal realitzar tractament endondòncic, tant per al conducte principal com per al de la invaginació.
Açò ho podem aconseguir realitzant un diagnòstic correcte sobre la vitalitat
pulpar.
Quan la invaginació no
comunica amb el sistema de conductes de la polpa i aquesta està vital, el
tractament del conducte de la invaginació pot ser suficient per a solucionar el problema.( Barnet, Maynad, 1992, pàg 58)
En cas contrari, si hi ha
comunicació entre la invaginació i la polpa, farem el tractament d’ambdós
conductes.
L’odontòleg ha de realitzar un estudi
detallat de la configuració dels conductes, ja que és essencial per a la
planificació del tractament. Per aquest motiu, es recomana fer diverses
radiografies amb diferents angulacions horitzontals, per tal de fer una
correcta instrumentació i previndre una perforació indesitjada.
Per a fer una bona
endodòncia cal utilitzar el dic de goma. Els
avantatges que proporciona aquest mètode auxiliar son (Peñarrocha, 2000, pàg. 232. Cit en: Gay, 1999):
-
evita
la deglució d’instruments i líquids d’irrigació
-
separa
la llengua i els llavis
-
millora
l’accés i visió de la dent a tractar
-
ens
permet deixar el líquid d’irrigació durant més temps sense que el pacient
tanque la boca
-
proporciona
un camp més asèptic
Fig.
13: Dic de goma
Fases del tractament
endodòncic:
1.Diagnòstic:
- Proves
de vitalitat pulpar
Les proves de vitalitat
pulpar ens informen sobre l’estat de la polpa, és a dir, si està vital
(resposta positiva) o no vital (resposta negativa).( García,
1997, pàg 215)
Els mètodes utilitzats més
freqüentment per a detectar la vitalitat
pulpar son els següents:
- proves tèrmiques (fred o calor)
-
prova elèctrica (estímuls elèctrics)
-
cavitat
de prova (realització d’una cavitat)
-
prova
de l’anestèsia selectiva (col·locació d’anestèsia)
-
transil·luminació
(la polpa necròtica és més radioopaca)
-
masticació
forçada selectiva (per a diagnosticar fractures)
Després d’observar la
resposta pulpar, decidirem si realitzem el tractament endodòncic.
2.Obertura cameral
Consisteix en realitzar una
cavitat en la dent exposant la totalitat de la càmera pulpar. Els objectius
fonamentals són proporcionar als instruments un accés sense obstacles fins a la
constricció apical i eliminar el contingut de la càmera pulpar. ( García, 1997, pàg 215)
Començarem l’obertura a alta
velocitat amb fresa rodona de tall curt muntada en
turbina. Quan arribem a la càmera pulpar canviarem la fresa per una altra similar,
però muntada en micromotor a baixa velocitat.
Consisteix en l’extirpació
de la totalitat de la polpa, tant cameral com radicular, fins la constricció
apical; no més allà d’aquesta localització perquè ací trobem cèl·lules que
ajuden a realitzar el segellat apical. ( García, 1997,
pàg 217)
4. Desinfecció de conductes
La irrigació és molt
important durant el tractament, ja que realitza diverses funcions:
- funció mecànica d’ arrossegament de les partícules
- funció
antisèptica
- funció
lubricant de l’instrumental.
Hui en dia la substància
d’irrigació més utilitzada és l’hipoclorit de sodi entre el 0,5-5%. També podem
utilitzar altres substàncies com el EDTA. ( García,
1997, pàg 217-218)
És el conjunt de maniobres
necessàries per a la determinació clínica de la longitud de
treball, existeixen diverses formes de realitzar-la: manual, electrònica i
radiogràfica. ( García, 1997, pàg 218)
La conductometria manual
consisteix en localitzar tàctilment la constricció apical.
La conductometria
radiogràfica comprova que la constricció que hem notat tàctilment està en la
zona que correspondria a la constricció apical.
La conductometria
electrònica pot utilitzar-se com a única tècnica de medició o com a complement
de la radiogràfica. Pretén localitzar el lloc més estret del conducte
radicular, evitant així els inconvenients de les radiografies.
6. Preparació dels conductes
La preparació dels conductes
pot fer-se de forma manual o mecànica.
Aquesta última implica més risc, raó per la qual cal anar amb compte.
Per a la instrumentació
manual farem servir llimes d’acer amb la punta inactiva,
açò ens permetrà rotar l’instrument sense incrementar el risc d’accident a
l’interior del conducte. Abans d’introduir la llima col·locarem un topall de
goma a la distància de la longitud de treball. Començarem treballant amb les
llimes de menor diàmetre i després passarem a les de major grossor. ( García, 1997, pàg 220)
Si treballem amb
instrumentació mecànica, utilitzarem freses tipus Gates-glidden i llimes tipus
Kflexibles. La sistemàtica de la tècnica consisteix en permeabilitzar primer el
conducte amb llimes fines i ampliar-lo fins que puguen passar les freses de
Gates.
L’objectiu de l’obturació és
segellar hermèticament l’espai creat en la preparació biomecànica, evitant així
el pas de gèrmens i exsudats del periàpex al conducte i a la inversa.
Els materials d’obturació
poden ser sòlids com puntes de plata i gutapertxa; també trobem materials
plàstics com els segelladors a base de: resines, òxid de zinc eugenol, hidròxid
de calci i ionòmer de vidre. Per a les obturacions temporals utilitzarem pastes
com l’hidròxid de calci. ( García, 1997, pàg 220-221)
El primer que haurem de fer
abans d’obturar és secar els conductes amb puntes de paper.
Amb el conducte sec podem
seleccionar la punta principal de gutapertxa que utilitzarem.
La conometria consisteix a
comprovar que el con principal de gutapertxa arriba fins a la longitud de
treball elegida.
Podrem utilitzar diferents
tècniques d’obturació: condensació vertical i lateral. ( García,
1997, pàg 221)
La tècnica de condensació
lateral consisteix a compactar contra les parets del conducte tants cons de
gutapertxa com siga necessari, per
aconseguir que tot el conducte quede ocupat per una massa de gutapertxa
a pressió.
La condensació vertical
consisteix a introduir gutapertxa reblanida a l’interior del conducte en
direcció apical. Aquesta tècnica s’utilitza menys que l’anterior.
Fig. 14 i 15:
Tractament del conducte principal en un primer premolar mandibular.
Fig. 16 i 17: Tractament del conducte principal i del
de la invaginació
en
un incisiu central superior.
En el dens in dente pot aparèixer la necrosi pulpar abans que s’haja
completat el desenvolupament de l’arrel i com a conseqüència quedarà l’àpex
obert.
En aquest cas, abans de
realitzar l’obturació dels conductes haurem de provocar el tancament apical.
Açò ho podrem fer de dues formes depenent de la vitalitat pulpar( García, 1997, pàg 222):
·
Apicogènesi: en cas que la polpa siga vital, la
formació de l’àpex es realitzarà a partir d’aquesta mateixa polpa. La tècnica
consisteix a realitzar una pulpotomia extirpant solament la polpa cameral i
deixant la radicular. L’entrada als conductes es recobreix amb hidròxid de
calci i s’obtura la corona amb material provisional.
·
Apexificació: quan la polpa no és vital, el tancament
es realitza mitjançant la formació de teixits durs, aquesta acció es produeix
gràcies als cementoblasts que formaran teixit mineralitzat. Aquesta acció
s’indueix gràcies a l’obturació temporal del conducte amb hidròxid de calci.
Es realitzaran controls
radiogràfics fins a evidenciar la formació de l’àpex radicular.
8. Reconstrucció coronal
La reconstrucció coronal és
molt important que es faça ben feta perquè d’ella dependrà, en gran part, la
duració del tractament endodòncic.
- Cirurgia
periapical:
Una de les indicacions de la
cirurgia periapical són les anomalies anatòmiques que fan fracassar el
tractament endodòncic com pot ocórrer en el dens
in dente, en el qual en moltes ocasions l’àpex no pot segellar-se
mitjançant una obturació ortògrada i l’única solució serà l’obturació
a retro.
Aquest procediment quirúrgic
consta de tres temps operatoris (Peñarrocha, 2000, pàg.
338. Cit en: Gay, 1999):
-
curetatge
periapical: amb una
cullereta es remou el teixit tou patològic que envolta a l’àpex dentari.
-
apectomia: reducció de l’àpex. Amb aquesta
facilitem l’accés a la part posterior de l’arrel per a poder acabar el
curetatge i, a més, preparem l’arrel per a l’obturació retrograda.
-
obturació
retrògrada: consisteix a
col·locar un material segellador en la cavitat apical.
Contraindicacions:
-
processos
inflamatoris aguts
-
processos
periapicals molt amplis
-
malaltia
periodontal greu
-
proximitat
a estructures anatòmiques
- Extracció
i reimplantació
Aquest tipus de tractament
està indicat en els casos en els quals el tractament combinat endodòncia-
cirurgia periapical falla, i s’utilitza per aconseguir un millor accés per al
segellat apical. (Peñarrocha, 2000, pàg. 440)
Contraindicacions:
-
Mal
estat o falta d’os en la zona on va a reimplantar-se la dent
-
Excessiu
apinyament dentari
-
Malaltia
periodontal
-
Càries
avançada
-
Grans
fractures de l’alvèol
-
Les
dents temporals (a causa del risc de lesionar les dents permanents de forma
mecànica o infecciosa)
Malgrat tot, aquesta opció
pot donar lloc a complicacions incloent-hi la pèrdua de la dent o una possible
anquilosi, per aquest motiu aquest tractament s’ha de considerar com un dels
últims recursos.
És l’últim recurs; l’extracció només està indicada en les dents amb greus irregularitats anatòmiques que no poden ser tractades convencionalment ni quirúrgicament. (Peñarrocha, 2000, pàg. 212)
La gravetat d’aquesta anomalia dental depen del
grau d’invaginació. Una invaginació petita, en principi, no donarà cap mena de
complicació, però, si la invaginació és més be gran, les complicacions poden
ser fatídiques portant a la pèrdua de la dent. No hi ha cap tipus de
comportament que puga previndre aquesta anomalia, doncs, es naix amb ella i no
es pot fer res. Ara bé, el que sí que es poden previndre son les complicacions
portant a terme diferents tipus d’hàbits de higiene, controls clínics i
radiogràfics periòdicament, tractaments preventius...etc.
APÈNDIX LÈXIX
v Taurodontisme: anomalia
dentària en la que s’observa radiogràficament un augment de tamany de la càmara
pulpar. Com a conseqüència d’aquest augment apareixeran unes arrels curtes.
v Forat cec: petita
depresió anatòmica que es troba present en la cara ocluso-vestibular d’alguns
molars permanenets.
v Fresa: instrument que
presenta un xicotet cap ple de fulles afilades i s’acopla a un instrument
rotatori impulsat pneumàticament. Aquest últim fa que les fulles roten i tallen
la superfície de la dent.
v Llimes: instrument d’uns
deu mm de longitud i de diàmetre variable que presenta una part activa que la
fem utilitzar per a llimar els conductes radiculars de la dent quan estem
portant a terme un tractament endodòncic.Gràcies a aquestes podem aconseguir
uns conductes en perfecte estat per a procedir a l’obturació.
v Longitud de
treball: és aquella distància que podem observar radiogràficament entre la part
més alta de la dent i un punt situat a uns 3mm de l’àpex de la dent. Ens indica
fins on deu arribar la nostra obturació.
v Obturació a
retro: es realitza en sentit radiculo-coronal. S’utilitza en aquells
tractaments en què ens és impossible realitzar una obturació ortògrada per
qualsevol anomalia que puga presentar la dent a nivell de la corona.
PROCEDÈNCIA DE LES
IL·LUSTRACIONS
·
Fig. 1: Gómez de Ferraris, Campos, 2002, pàg.90
·
Fig. 2: Gómez de Ferraris, Campos, 2002, pàg.100
·
Fig. 3: García,
1997, pàg.217
·
Fig. 4: Gómez de Ferraris, Campos, 2002, pàg.347
·
Fig. 5: Mendoza, 1994, pàg.79
·
Fig. 6: White,
1999, pàg. 314
·
Fig. 7: White,
1999, pàg314
·
Fig. 8: White,
1999, pàg.315
·
Fig. 9: García,
1997, pàg.210
·
Fig. 10: García,
1997, pàg.210
·
Fig. 11: García,
1997, pàg.210
·
Fig. 12: Shafer, Maynad, Barnet, 2001, pàg. 154
·
Fig. 13: Valldaura,
2000, pàg. 86
·
Fig. 14: White,
1999, pàg. 319
·
Fig. 15: White,
1999, pàg. 319
·
Fig. 16: White,
1999, pàg. 321
·
Fig. 17: White,
1999, pàg. 321
- Barbería, Boj, García, Mendoza, 1994, Odontopediatria.
Ed. Masson, Madrid.
- Cuenca, Baca, 2001, Odontología apreventiva
y comunitaria: principios y aplicaciones. Ed. Promolibro, València.
- Donado, 2002, Cirugía bucal: patología y
técnica. Ed. Masson, Madrid.
- García, 1997, Patología y terapéutica dental.
Ed. Síntesis, Madrid.
- Gómez de Ferraris, Campos, Histologia y
embriologia bucodental. Ed. Panamericana, Madrid.
- Peñarrocha, 2000, Cirugía bucal. Ed.
Promolibro, Valencia.
- Shafer, Maynad, Barnet, 2001, Tratado de
patologia bucal
- Valldaura, 2000, Patologia dentaria. Ed.
Rondas, Madrid.
- White, 1999, Radiología oral. Ed. Mosby,
Madrid