UNIVERSITAT DE VALÈNCIA.
Introducció
El primer trasplantament hepàtic humà el va realitzar el doctor TE Starzl en 1963 en Denver (Estats Units). Els resultats d’aqueix primer trasplantament i dels trasplantaments realitzats al llarg de les dècades de 1960 i 1970 van ser roïns. No obstant, a partir de l’inici de l’ús de la ciclosporina a finals de la dècada de 1970, aquests resultats van millorar de forma evident. En l’actualitat, la supervivència dels pacients trasplantats als Estats Units és del 87% a l’any del trasplantament, del 79% als tres anys i del 73% als 5 anys1.
A Espanya, el primer trasplantament hepàtic el van realitzar a Barcelona els doctors Jaurrieta i Margarit. El nombre de trasplantaments hepàtics realitzats ha augmentat al llarg dels anys, superant els 1.000 trasplantaments anuals en la dècada actual, amb una taxa de trasplantament hepàtic anual pròxima a 25 trasplantaments per cada milió d’habitants, que és la més alta del món. La supervivència a Espanya també ha augmentat amb els anys. Segons dades del registre Espanyol de Trasplantament Hepàtic, la supervivència dels pacients trasplantats de forma electiva en el període 1984-2004 és del 81% a l’any del trasplantament, 73% als 3 anys i 57% als 10 anys (De la rosa, 2004).
A Navarra, des de la posada en marxa del programa de trasplantament hepàtic de la Clínica Universitària en 1990, s’han realitzat 293 trasplantaments. En l’actualitat es realitzen aproximadament 20 trasplantaments hepàtics anuals. La supervivència dels pacients trasplantats està pròxima al 90% a l’any del trasplantam ent, 80% als 5 anys i 68% als 10 anys (figura 1).
(Herrero, Pardo, Quiroga, Rotellar, 2006).
Indicacions del trasplantament hepàtic
De forma general, el trasplantament hepàtic està indicat en aquelles malalties hepàtiques en les que no siga possible utilitzar altres mesures terapèutiques (o aquestes hagen fracassat), la supervivència esperada o la qualitat de vida del pacient siga inferior a l’esperable amb el trasplantament hepàtic, sempre que no existesquen contraindicacions absolutes per al trasplantament.
De forma global, les indicacions de trasplantament hepàtic poden distribuir-se en cinc grups: malalties hepàtiques cròniques (cirrosi), insuficiència hepàtica aguda greu, malalties metabòliques, tumors hepàtics i una miscel•lània d’altres malalties (Taula 1). Al país valencià, la indicació més freqüent és la cirrosi etílica, seguida de la cirrosi per virus C (Fig. 2), en molts casos amb la coexistència d’hepatocarcinoma.
(Herrero, Pardo, Quiroga, Rotellar, 2006).
(Herrero, Pardo, Quiroga, Rotellar, 2006).
En els pacients amb cirrosi, el desenvolupament de la primera descompensació (ascitis, hemorràgia digestiva per varius o encefalopatia hepàtica) suposa un clar empitjorament del pronòstic (supervivència als 5 anys entre el 20 i el 50%), per això, l'American Association for the Study of Liver Diseases recomana remetre per a la seua avaluació com a candidat a trasplantament a un pacient amb cirrosi que patesca una d’aquestes descompensacions o que tinga evidència de deterioració de la funció hepàtica (expressat com una puntuació en la classificació de Child-Pugh major o igual a 7 o una puntuació de l’índex MELD major o igual a 10), (Murray, 2005, p.1407-1432). L’avaluació ha de ser més urgent en els pacients que desenvolupen peritonitis bacteriana espontània o síndrome hepato-renal tipus I.
En alguns pacients amb cirrosi, pot estar indicat el trasplantament hepàtic a pesar de no complir els criteris anteriors de deterioració de la funció hepàtica o d’existència de complicacions de la cirrosi, com en la síndrome hepatopulmonar (en aquests casos, ha d’evitar-se retardar el trasplantament, perquè el pronòstic post-trasplantament depèn de la gravetat de la situació) o en alguns pacients amb malalties colestàsiques cròniques i coentor incontrolable.
La insuficiència hepàtica aguda greu es defineix com una malaltia hepàtica aguda en la que es produeix una coagulopatia important i encefalopatia hepàtica en un termini de 8 setmanes des de l'inici dels símptomes. En ocasions, la progressió de la malaltia és fulminant, per el que l'Associació Espanyola per a l'Estudi del Fetge recomana que tot pacient amb una malaltia hepàtica aguda que tinga un índex de protrombina menor del 50% i/o encefalopatia hepàtica ha de ser remès a un centre de trasplantament hepàtic (Prieto et al., 2003), La indicació del trasplantament es basa habitualment en els criteris del King’s College (O’Grady et al., 1987, p.439-445). En aquests pacients, es considera contraindicat el trasplantament si hi ha drogadicció activa o patologia psiquiàtrica greu, infecció bacteriana o fúngica incontrolable, edema cerebral incontrolable o fallada multiorgànica.
Hi ha una diversitat de malalties metabòliques hepàtiques en les que es troba indicat el trasplantament hepàtic. En algunes d’elles, la malaltia metabòlica produeix una cirrosi, com en la malaltia de Wilson (que també pot causar una insuficiència hepàtica aguda greu), el dèficit d'alfa-1-antitripsina o l’hemocromatosi. En elles, la indicació del trasplantament hepàtic no és diferent de la d’una altra cirrosi, encara que ha de tenir-se en compte si la malaltia pot haver causat dany en un altre òrgan diana. Hi ha un altre grup de malalties metabòliques en les que el fetge no sofreix dany, però és el responsable del dany que es produeix en un altre òrgan, com en l'hiperoxalúria, la polineuropatia amiloidòtica familiar o els trastorns del cicle de la urea o dels aminoàcids ramificats. La indicació del trasplantament hepàtic en aquests casos ha de realitzar-se tenint en compte el dany extrahepàtic causat per la malaltia.
Entre els tumors hepàtics, l’hepatocarcinoma és el que més freqüentment constitueix una indicació de trasplantament. Es tracta d’un tumor que freqüentment és multicèntric i en més del 70% dels casos afecta pacients amb cirrosi, el que limita la possibilitat de resecció hepàtica. En els pacients amb cirrosi descompensada, amb hipertensió portal o amb un deterioració de la funció hepàtica (bilirubina major d'1 mg/dl), ha de considerar-se com a primera opció terapèutica el trasplantament hepàtic (Llovet et al., 1999, p.1434-1440) No es considera indicat si l’hepatocarcinoma hi ha metastatitzat o si causa invasió vascular. El nombre i la grandària de les lesions tumorals suposen un límit en la indicació de trasplantament. El límit més acceptat el constitueixen els criteris de Milà (un nòdul tumoral de menys de 5 centímetres de diàmetre o 2-3 nòduls menors de 3 centímetres) (Mazzaferro, 1996, p.693-699) No obstant això, en els últims anys, s'han publicat resultats semblants als obtinguts amb aquests criteris, amb límits menys restrictius. A la Clínica Universitària es considera indicat el trasplantament en aquells casos amb un nòdul únic menor de 6 centímetres o amb 2-3 nòduls menors de 5 centímetres (Herrero et al., 2001, p.631-636) (figura 3). En els últims anys, alguns grups de trasplantament han començat a utilitzar criteris expandits, respecte als esmentats, de forma exclusiva per als pacients que siguen trasplantats a partir d'un donant viu (Bruix, Llovet, 2002, p.519-524)
(Herrero, Pardo, Quiroga, Rotellar, 2006).
L'hepatoblastoma és un tumor primitiu del fetge de l'edat pediàtrica en el que els resultats del trasplantament hepàtic són excel•lents, si el tumor no té extensió extrahepàtica. L'hemangioendotelioma epitelioide i l'hepatocarcinoma fibrolamelar són tumors hepàtics poc freqüents que han sigut tractats, per mitjà del trasplantament hepàtic, amb bons resultats. El colangiocarcinoma es considera com una contraindicació per al trasplantament, ja que la recidiva tumoral és molt freqüent, fins i tot quan es tracta de tumors xicotets i sense signes d'invasió local. No obstant això, en els últims anys s'han obtingut experiències aïllades positives, combinant el trasplantament hepàtic amb quimioteràpia i radioteràpia, en pacients molt seleccionats (Hassoun et al., 2002, p.909-921). Finalment, el trasplantament hepàtic pot estar indicat en pacients molt seleccionats amb metàstasis hepàtiques de tumors neuroendocrins.
El trasplantament hepàtic pot estar indicat en una miscel•lània d’indicacions com la síndrome de Budd-Chiari o la poliquistosi hepàtica. El retrasplantament hepàtic es realitza habitualment per la fallada primària de l’empelt, trombosi de l’artèria hepàtica, rebuig crònic o recidiva de la malaltia per la qual es va indicar el trasplantament. Els resultats del retrasplantament són pitjors que els del trasplantament primari, sobretot en aquells pacients amb una insuficiència hepàtica o renal greu (Prieto et al, 2003, p.555-575). Ha d’evitar-se el retrasplantament en els pacients que tinguen poques possibilitats de supervivència.
Contraindicacions per al trasplantament hepàtic.
De forma general, es consideren contraindicacions absolutes per al trasplantament hepàtic aquelles situacions que impedeixen tècnicament el trasplantament o disminueixen de forma molt important les possibilitats de supervivència o de recuperació funcionals el mateix. Les contraindicacions relatives poden empitjorar els resultats del trasplantament i, encara que no constitueixen una contraindicació absoluta per si mateixes, pot considerar-se que la suma de diverses contraindicacions relatives és una contraindicació absoluta. Amb l'evolució del trasplantament hepàtic, un bon nombre de les contraindicacions absolutes per al trasplantament s'han convertit en contraindicacions relatives.
Les principals contraindicacions absolutes per al trasplantament hepàtic són de 5 tipus (taula 2).
(Herrero, Pardo, Quiroga, Rotellar, 2006).
L'existència d'una neoplasia maligna extrahepàtica suposa una lògica contraindicació per al trasplantament, igual que el colangiocarcinoma i l'angiosarcoma hepàtic, que són tumors amb una molt elevada taxa de recidiva tumoral després del trasplantament. Els antecedents de neoplasia maligna (exceptuant els carcinomes epidermoides i basocel•lulars de pell i els tumors “in situ”) suposen una contraindicació per al trasplantament fins que no es produeix la curació oncològica; com a norma general, se sol prendre un termini de 5 anys lliure de recidiva neoplàsica, encara que, de forma individual, pot prendre's un termini de 2 anys, si la situació clínica de la malaltia hepàtica permet una major espera, sempre que l'informe d'un oncòleg siga favorable.
Les infeccions actives greus suposen una contraindicació transitòria per al trasplantament, per l'empitjorament que aquesta pot sofrir amb la immunosupressió necessària per a evitar el rebuig de l'empelt. La infecció pel virus de la immunodeficiència humana, que s'ha considerat durant anys una contraindicació per al trasplantament, no es considera hui en dia (Fung et al., 2004) llevat que la infecció retroviral no es puga controlar.
Qualsevol malaltia extrahepàtica avançada, que supose un mal pronòstic i que no siga subsidiària de millora amb el trasplantament hepàtic (o amb un trasplantament combinat), suposa una lògica contraindicació per al trasplantament. De forma específica, en relació amb el trasplantament hepàtic, la síndrome hepatopulmonar avançat (quan hi ha una PaO2 menor de 50 mm Hg) (Arguedas et al, 2003, p.192-197) o la hipertensió portopulmonar greu (pressió arterial pulmonar mitja major de 45 mm Hg) (Krowka, 2000, p.443-450) suposen una contraindicació absoluta per al trasplantament perquè s’associen a una elevadíssima mortalitat intra i postoperatòria. En els pacients amb insuficiència hepàtica aguda greu, l’edema cerebral incontrolable o la fallada multiorgànica, també suposen una contraindicació.
L’existència de problemes anatòmics que impedisquen revascularitzar l’empelt, com la trombosi o l'hipoplàsia esplenoportomesentèrica extensa, suposen una contraindicació absoluta per al trasplantament. En els últims anys, s’han descrit alternatives quirúrgiques per a aquestes situacions, però la seua aplicabilitat encara no ha quedat clara.
Un últim grup de contraindicacions el proporcionen l’existència d’una sèrie de raons socials, com la falta de suport sociofamiliar, l’addicció activa a drogues i alcohol o l’existència de malalties mentals, quan suposen una incapacitat per a seguir les cures precises perquè el trasplantament tinga bons resultats.
Les situacions o malalties que redueixen de forma moderada la supervivència posterior al trasplantament o el dificulten, constitueixen contraindicacions relatives. L’edat és una d’aquestes contraindicacions. Una major edat s’associa a una menor supervivència a llarg termini, sobretot a costa de mortalitat pel desenvolupament de neoplàsies (Herrero et al, 2004, ); no hi ha un límit d’edat, encara que alguns grups posen com a límit l'edat de 65 anys (figura 4). La diabetis (Thuluvat, 2005), l'obesitat (Nair, 2002a, p.105-109), el tabaquisme (Kim, 2004, p.968-974), l'antecedent de cardiopatia isquémica (Plotkin, 1998, p.253-257) i la insuficiència renal (Nair, 2002b, p.1179-1185) també augmenten la mortalitat. Si s'aconsegueixen graus importants d'algun d'ells, com en l'obesitat mòrbida o en la insuficiència renal avançada (llevat que es realitze un trasplantament combinat hepàtic i renal), pot aconseguir-se una contraindicació absoluta.
(Herrero, Pardo, Quiroga, Rotellar, 2006).
Encara que les infeccions bacterianes suposen una contraindicació absoluta transitòria, es pot realitzar el trasplantament hepàtic en cas d’una peritonitis bacteriana espontània o una colangitis a pesar que no hagen transcorregut més de 48 hores de tractament antibiòtic. La infecció per VIH, encara que no suposa una contraindicació absoluta per al trasplantament en l’actualitat, encara no està universalment acceptada, sobretot en els pacients amb coinfecció pel virus C, ja que la supervivència després del trasplantament d'aquests pacients és inferior a la d'altres grups de trasplantats (Kim, 2004). La replicació viral activa del virus B s'ha considerat habitualment una contraindicació per al trasplantament per l'elevadíssim risc de reinfecció de l'empelt, no obstant, alguns grups no contraindiquen el trasplantament, sempre que es dispose de la possibilitat d'ús de fàrmacs antivirals potencialment útils després del trasplantament.
Avaluació del candidat a trasplantament hepàtic
En l’avaluació del candidat a trasplantament hepàtic es distingeix habitualment tres fases, que poden solapar-se temporalment. En la primera fase, es confirma la indicació del trasplantament, és a dir, s’avalua la malaltia hepàtica del pacient. En la segona fase, es descarta l’existència de contraindicacions i en la tercera, es valora l’existència de possibles malalties o riscs del pacient.
En l’avaluació de la malaltia hepàtica s’inclou la valoració de la funció hepàtica, estudis radiològics per a valorar la vascularització hepàtica i la via biliar i, en pacients amb hepatocarcinoma, estudis d’extensió de la neoplàsia. En la segona part de l’avaluació es valoren la funció renal, cardíaca i respiratòria, es realitzen serologies virals (VIH, citomegalovirus, virus d'Epstein-Barr), despistatge de neoplàsies d’acord al risc del pacient i la seua prevalença en la població general i valoració psiquiàtrica (de forma especial els pacients amb antecedents d’alcoholisme o drogaddicció). Finalment, es valora l’existència de diabetis, osteoporosi o altres malalties que puguen empitjorar després del trasplantament, sobretot com a conseqüència dels fàrmacs immunosupressors.
Selecció del donant
Hi ha algunes qüestions específiques del donant hepàtic, que s'associen a una mala funció precoç l’empelt, com són l’esteatosi del donant per damunt del 30-60% i la seua inestabilitat hemodinàmica (de forma que requerisca dosi elevada de drogues vasoactives) (Fondevila, 2005, p.515-528).
L'edat límit del donant hepàtic ha evolucionat amb el pas dels anys. Fa una dècada s'establia com a edat límit els 50-60 anys. No obstant, en aquesta última dècada, s'han realitzat trasplantaments hepàtics amb èxit, amb donants de més de 80 anys (Cuende et al., 2002, p.1360). De fet, l'edat mitjana dels donants espanyols augmenta cada any. A pesar d'aquests bons resultats inicials, en els últims anys s'ha comprovat que la supervivència dels receptors dels empelts hepàtics d'aquests donants de major edat és inferior. De forma especial, s'ha comprovat que l'edat del donant és un factor amb gran importància pronostica en els pacients trasplantats per cirrosi hepàtica per virus C, ja que els receptors d'un empelt d'un donant de major edat desenvolupen una recidiva de l'hepatitis C en l'empelt hepàtic amb una evolució més ràpida a la cirrosi (Berenguer, Prieto, 2002, p.202-210).
Els donants amb anticossos enfront de l’antigen del core del virus B (antiHBc- positius), que suposen fins a el 15% dels donants hepàtics en el nostre medi, tenen integrat el genoma del virus B en el genoma dels seus hepatòcits (Prieto, Belenguer, 2001, p.51-58). Per això, el tractament immunosupressor pot facilitar la reactivació del virus B en el receptor en un 50% dels casos, aproximadament. En els últims anys, gràcies als nous antivirals, eficaços enfront del virus B, s’ha comprovat que la supervivència dels receptors dels empelts procedents de donants antiHBc- positius és comparable a la dels receptors d’empelts de donants antiHBc- negatius.
En l’última dècada, s’ha començat a utilitzar com a donants hepàtics als donants amb hepatitis C. Òbviament, aquests empelts s’utilitzen només en receptors amb cirrosi hepàtica per virus C i després de comprovar que l’empelt hepàtic no té un dany histològicament rellevant. D’aquesta forma, la supervivència dels pacients que reben aquests empelts és comparable a la dels pacients que reben empelts de donants amb serologia de virus C negativa (Arenas, 2003).
La manca d'òrgans per a trasplantament ha conduit en els últims anys a l’ús de donants hepàtics que abans no es consideraven vàlids. Abans s’ha esmentat l’augment progressiu de l’edat dels donants. Una altra font d'òrgans vàlids per a trasplantament són els donants a cor aturat, amb els que s’han aconseguit resultats gairebé comparables als obtinguts amb els donants convencionals (Muiesan et al., 2005, p.732-738).
Una última font de donants hepàtics són els donants vius. El trasplantament hepàtic de donant viu es va desenvolupar durant els anys 90, en relació amb el trasplantament pediàtric. Posteriorment, als països d’Extrem Orient, es van iniciar els primers programes de trasplantament hepàtic de donant viu en adults. A partir d’aquestes experiències positives, el trasplantament de donant viu adults es va estendre a Occident, on ja s’han realitzat diversos milers. El donant hepàtic viu és una persona jove i sana, que se sotmet a una avaluació exhaustiva en la que es descarten riscs quirúrgics i s’estudia detalladament l’anatomia hepàtica. Quan el receptor és un adult, al donant se li realitza una hepatectomia dreta. La mortalitat associada amb la donació hepàtica a adults és d’un 0,3-0,5% aproximadament (Trotter et al., 2000, p.1074-1082).
Tècnica quirúrgica del trasplantament hepàtic (Klintmalm, Busuttil, 2005, p.567-575)
La incisió més utilitzada és la subcostal bilateral ampliada a xifoides, també anomenada incisió en Mercedes, que ofereix un excel•lent camp quirúrgic, però presenta un alt índex d’eventracions. Per això alguns grups han optat per col•locar directament una malla en el moment del tancament, o ben utilitzar altres incisions alternatives.
Hepatectomía
La dissecció de l’hil hepàtic s’inicia després d’obrir el lligament gastrohepàtic, i seccionant entre lligadures les branques de l’artèria hepàtica. Posteriorment se secciona la via biliar i es procedeix a la dissecció de la porta, alliberant-la del teixit limfogras que la rodeja. A continuació es completa la mobilització del fetge, seccionant tots els elements de sosteniment del mateix.
Tècnica clàssica
Una vegada seccionats ambdós lligaments triangulars, es completa la mobilització del lòbul dret. Es realitza la dissecció circumferencial de la vena cava infrahepàtica, per al que és necessari lligar la vena suprarenal dreta i es continua l’alliberament del fetge del retroperitoneu en sentit cranial, generalment seccionant el teixit conjuntiu entre lligadures ja que sol allotjar col•laterals venoses del retroperitoneu a la cava. Una vegada completada aquesta dissecció, el fetge només es troba sostingut per vena porta i cava. Abans de procedir a la secció de les mateixes es realitza una prova de pinçament, per a comprovar si el pacient tolera els canvis hemodinàmics que tenen lloc en interrompre el retorn venós de tot el territori infradiafragmático. Es col•loca el clamp de la vena porta, seccionant aquesta el més distalment possible i els de la cava supra i infrahepàtica, seccionant la mateixa de manera que queden els caps més llargs possibles. L’inconvenient d’aquesta tècnica es deriva de la interrupció del retorn venós, les conseqüències dels quals són la hipotensió, un possible dany renal després del pinçament de la cava i la congestió esplàcnica. En la nostra experiència, abans de l'ús sistemàtic de la tècnica de piggy-back des de 1998, vam realitzar 139 trasplantaments segons aquesta tècnica clàssica. En tots els pacients es va realitzar prova de pinçament que va ser sempre ben tolerada. El fet de tractar-se de pacients amb hipertensió portal fa que tinguen desenvolupades múltiples col•laterals portosistèmiques que deriven parcialment la sang durant la fase anhepàtica, col•laborant a l’estabilitat.
Tècnica amb ‘bypass’ veno-venós
L'’aplicació del bypass sorgeix com una resposta als inconvenients descrits prèviament. Després de canular la vena porta i la vena ilíaca a través de safena o femoral, es connecten en Y a una bomba que deriva aquesta sang a una cànula insereix a la vena jugular o axilar esquerra. El seu ús sistemàtic no sembla estar justificat.
Preservació de cava o tècnica de piggy-back
Consisteix en la separació de la cava del fetge fins a deixar aquest unit a la mateixa a través de les venes suprahepàtiques. Per a això és necessari lligar les múltiples col•laterals retrohepàtiques que connecten el fetge amb la vena cava. Els avantatges del piggyback són indiscutibles: manté l’estabilitat hemodinàmica en mantenir permeable la vena cava, disminueix el temps d’isquèmia calent en suprimir l’anastomosis de la cava infrahepàtica i fa més fàcil el retrasplantament en el cas que siga necessari. El pinzat lateral de la vena cava produeix una disminució moderada del fluix a través de la vena cara inferior i de la despesa cardíaca, però les pressions arterial mitja i venosa central no s’alteren significativament, probablement a causa d’un augment de les resistències perifèriques, semblant a què té lloc amb el bypass. Al contrari, en la tècnica clàssica, la interrupció del fluix de la cava i porta produeixen una disminució de la despesa cardíaca d’un 40-50% i un augment de les resistències perifèriques d’un 75-90%. Tots aquests avantatges han fet que la tècnica de piggyback siga utilitzada de rutina per al trasplantament hepàtic d’adults per molts grups en tot el món i siga la tècnica més utilitzada en el nostre país en l’actualitat.
Tècnica de piggyback amb derivació portocava temporal
La seua finalitat és derivar la sang portal al territori sistèmic durant la fase anhepàtica evitant l’edema intestinal. Una vegada completada la dissecció del pedicle, se secciona la vena porta i es realitza una anastomosis termino-lateral sobre la cara anterior de la cava infrahepàtica fent innecessari l’ús del bypass. A més, en desconnectar la porta del fetge, aquest es descongestiona, i facilita la seua mobilització, la dissecció de la cava retrohepàtica i disminueix el sagnat. La derivació millora l’estat hemodinàmic, redueix el sagnat i preserva la funció renal durant i després del trasplantament, sense augmentar els temps quirúrgics de forma significativa.
Tècnica quirúrgica de l'implant.
Anastomosis de la vena cava
Tècnica clàssica. Es realitza un maneguí comú entre la cava i la desembocadura de les tres venes suprahepàtiques sobre el qual es realitzarà una anastomosis termino-terminal amb la cava suprahepàtica del fetge donant. A continuació es realitza l’anastomosi de la vena cava infrahepàtica. Abans de completar aquesta anastomosis es perfòn l’empelt per via portal amb solució de Ringer lactat freda per a rentar el líquid de preservació. A continuació es realitza l’anastomosis portal, retirant al seu fi els clamps i reperfundint l’empelt. Posteriorment es realitza l’anastomosis arterial i finalment la biliar.
Tècnica de piggy-back. Generalment es tanca el monyó de la cava infrahepàtica del donant i es realitza una anastomosis entre la cava suprahepàtica del donant i un maneguí realitzat amb les tres venes suprahepàtiques del receptor. La tècnica de piggyback, especialment si s’associa a un shunt portocava temporal, permet alterar l’ordre de les anastomosis, podent aprofitar la descompressió esplàcnica per a realitzar en primer lloc l’anastomosis arterial i una vegada reperfòs l’empelt per aquesta via realitzar l’anastomosi portal.
Anastomosis portal
Han de retallar-se ambdós caps de manera que no quede redundant i puga donar lloc a torsions o acodaments. L’anastomosi es realitza termino-terminal. El nuat d’ambdós caps es realitza a certa distància, deixant un factor de creixement (growth factor) que evite estenosis al desclampar.
Anastomosis arterial
Admet gran variabilitat ja que es tracta de comunicar l’arbre arterial de donant i el del receptor i açò pot realitzar-se entre diversos punts i amb diversos tipus d’anastomosis: latero-lateral, termino-lateral o termino-terminal. Qualsevol d’elles és vàlida, i la clau està a aconseguir una bona boca anastomòtica i afrontar adequadament ambdues íntimes mitjançant una sutura contínua o bé amb punts solts.
Anastomosis biliar
L’anastomosi biliar va constituir inicialment l’autèntic punt feble del trasplantament hepàtic. Clàssicament es realitzava una anastomosis colèdoc-colèdoc termino-terminal amb punts solts sobre tub de Kehr col•locat a nivell del colèdoc receptor i tutoritzant l’anastomosi. En pacients amb colangitis esclerosant primària ha de realitzar-se una hepàtic-jejunostomia, recurs que també pot utilitzar-se davant d’una gran desproporció de calibres de les vies. La morbiditat associada al tub de Kehr i a la seua retirada així com l'aparició de la colangiorresonància que permet el diagnòstic de complicacions biliars amb igual fiabilitat que la colangiografia trans-Kehr, ha fet que molts grups hagen abandonat el seu ús rutinari, realitzant una simple anastomosis terminoterminal amb punts solts.
Revascularització
Clàssicament l’empelt es revascularitzava primer per via portal i posteriorment arterial; fins i tot es deixava un temps entre ambdues anastomosis per a permetre que l’empelt comencés a funcionar, pogués corregir les alteracions en la coagulació i així realitzar l’anastomosis arterial amb major seguretat. En l’actualitat s’estén a revascularitzar per via arterial com més prompte millor, o fins i tot a revascularitzar simultàniament per artèria i vena. La tècnica de piggy-back amb derivació portocava permet invertir l’ordre de dites anastomosis sense prolongar la isquèmia calenta i sense congestió esplàcnica.
Resultats
La supervivència dels pacients receptors de trasplantament hepàtic en l’actualitat està entorn de 80-90% a l’any del trasplantament i per damunt del 70% als 5 anys en la majoria dels centres (figura 1). No obstant, aquests resultats són distints segons la indicació o altres característiques del donant o del receptor.
Les indicacions de trasplantament amb pitjors resultats són la insuficiència hepàtica aguda greu, l’hepatocarcinoma i la cirrosi per virus C (figura 5). A principis de la dècada dels 90, la supervivència dels pacients trasplantats per cirrosi per virus B era inferior a la dels trasplantats per altres indicacions, però, en els últims anys, la supervivència d’aquests pacients és comparable amb la d’altres indicacions de trasplantament, gràcies a l’ús de profilaxi de la reinfecció pel virus B19.
(Herrero, Pardo, Quiroga, Rotellar, 2006).
En el trasplantament hepàtic, el rebuig no és un problema major: els pacients que sofreixen un episodi de rebuig agut no té pitjor supervivència que els pacients que no té rebuig i el desenvolupament de rebuig crònic és infreqüent. No obstant això, en els pacients amb infecció per virus C, el tractament dels episodis de rebuig s’associa a una recidiva més agressiva de l’hepatitis C (Prieto, Belenguer, 1999, p.250-256).
Les principals causes de mortalitat en el primer any després del trasplantament són les complicacions tècniques i infeccioses i la recidiva tumoral en aquells pacients trasplantats per hepatocarcinoma. A llarg termini, les principals causes de mortalitat són les neoplàsies de novo post-trasplantament, les malalties cardiovasculars i la recidiva de l’hepatitis C en els pacients trasplantats per aquesta indicació.
Les immunosupressió afavoreix l'aparició de neoplàsies després del trasplantament, de forma que els pacients trasplantats tenen un risc anual de desenvolupament de neoplasias entorn del 4% (Herrero, 2006). Afortunadament, la meitat d’aquests tumors són carcinomes escatosos i basocel•lulars cutanis, que poden ser fàcilment tractats amb intenció curativa, sempre que s’establesca un programa de seguiment. A més, el desenvolupament d’aquests tumors té una clara associació amb el tipus de pell i amb la radiació solar rebuda, de forma que poden establir-se mesures de seguiment més estrictes en els pacients que tinguen un risc elevat de tumors cutanis (Herrero et al., 2005a, p.89-97).
Respecte a altres neoplàsies, les més freqüents i característiques en els pacients trasplantats són els limfomes, sobretot de cèl•lules B, en relació amb la infecció pel virus d’Epstein-Barr. No obstant, en el trasplantament hepàtic són més freqüents les neoplàsies associades a l’ús de tabac i alcohol, com són les neoplàsies de cap i coll, esòfag, pulmó i bufeta. L’elevada mortalitat per neoplàsia després del trasplantament hepàtic fa aconsellable l’ús d’un seguiment freqüent d’aquests pacients, encara que l’eficàcia d’aquestes mesures no ha sigut demostrada.
A pesar de les freqüents revisions mèdiques que requereixen aquests pacients, la seua qualitat de vida és bona: millora de forma important respecte a la seua qualitat de vida prèvia al trasplantament i és molt semblant a la de la població general (Herrero et al., 2005b, p.110-1106)
ConclusionsEl trasplantament hepàtic és un procediment terapèutic eficaç per al tractament de les malalties hepàtiques terminals. Les indicacions més freqüents de trasplantament hepàtic són les cirrosis d’origen viral i la cirrosi etílica (freqüentment associades a hepatocarcinoma). La selecció dels candidats a trasplantament hepàtic requereix un estudi exhaustiu dels distints factors de risc. La supervivència dels pacients trasplantats està entorn del 80-90% a l’any i per damunt del 70% als 5 anys. A més de l’evident milloria en la supervivència, el trasplantament hepàtic produeix una important milloria en la qualitat de vida d’aquests pacients.
Adjusted patient survival, deceased donor liver transplant survival at 3 months, 1 year, 3 years and 5 years. http://www.ustransplant.org/annual_reports/current/911a_li.pdf
Arenas JI, Vargas HE, Rakela J. 2003. The use of hepatitis C-infected grafts in liver transplantation. Liver Transp, 9. S48-51.
Arguedas MR, Abrams GA, Krowka MJ, Fallon MB. 2003. Prospective evaluation of outcomes and predictors of mortality in patients with hepatopulmonary syndrome undergoing liver transplantation. Hepatology, 37. 192-197.
Berenguer M, Prieto M, San Juan F, Rayon JM, Martinez F, Carrasco D et al. 2002. Contribution of donor age to the recent decrease in patient survival among HCV-infected liver transplant recipients. Hepatology, 36. 202-210.
Bruix J, Llovet JM. 2002. Prognostic prediction and treatment strategy in hepatocellular carcinoma. Hepatology, 35. 519-524.
Cuende N, Grande L, Sanjuan F, Cuervas-Mons V. 2002. Liver transplant with organs from elderly donors: Spanish experience with more than 300 liver donors over 70 years of age. Transplantation, 73 1360.
De la Rosa G. 1984-2004. Séptima memoria de resultados del Registro Español de Trasplante Hepático. S/L
Fondevila C, Ghobrial RM. 2005. Donor selection and management. En: Busuttill and Klintmalm (Eds.) Transplantation of the liver, second edition. Elsevier, Philadelphia. 515-528.
Fung J, Eghtesad B, Patel-Tom K, DeVera M, Chapman H, Ragni M. 2004. Liver transplantation in patients with HIV infection. Liver Transpl., 10 (10 Suppl 2). S39-53.
Hassoun Z, Gores GJ, Rosen CB. 2002. Preliminary experience with liver transplantation in selected patients with unresectable hilar cholangiocarcinoma. Surg Oncol Clin N Am, 11. 909-921.
Herrero JI, Sangro B, Quiroga J, Pardo F, Herraiz M, Cienfuegos JA, Prieto J. 2001. Influence of tumor characteristics on the outcome of liver transplantation among patients with liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Liver Transpl,; 7. 631-636.
Herrero JI, Lucena JF, Quiroga J, Sangro B, Pardo F, Rotellar F et al. 2003. Liver transplant recipients older than 60 years have lower survival and higher incidence of malignancy. Am J Transplant,; 3. 1407-1412.
Herrero JI, Lorenzo M, Quiroga J, Sangro B, Pardo F, Rotellar F et al. De Novo neoplasia after liver transplantation: an analysis of risk factors and influence on survival. Liver Transpl 2005; 11: 89-97.
Herrero JI, España A, Quiroga J, Sangro B, Pardo F, Alvarez-Cienfuegos J et al. Nonmelanoma skin cancer after liver transplantation. Study of risk factors. Liver Transpl 2005; 11: 1100-1106.
Herrero JI. Neoplasias postrasplante: estrategias de vigilancia y diagnóstico temprano. Gastroenterol Hepatol 2006; 29 (Supl. 1): 75-80.
Kim WR, Poterucha JJ, Kremers WK, Ishitani MB, Dickson ER. Outcome of liver transplantation for hepatitis B in the United States. Liver Transpl 2004; 10: 968-974.
Klintmalm GB, Busuttil RW. The recipient hepatectomy and grafting. En: Busuttill and Klintmalm (Eds.) Transplantation of the liver, second edition. Elsevier, Philadelphia 2005: 575-587.
Krowka MJ, Plevak DJ, Findlay JY, Rosen CB, Wiesner RH, Krom RA. Pulmonary hemodynamics and perioperative cardiopulmonary-related mortality in patients with portopulmonary hypertension undergoing liver transplantation. Liver Transpl 2000; 6: 443-450.
Llovet JM, Fuster J, Bruix J. Intention-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: resection versus transplantation. Hepatology. 1999; 30: 1434-1440.
Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996; 334: 693-699.
Muiesan P, Girlanda R, Jassem W, Melendez HV, O’Grady J, Bowles M et al. Single-center experience with liver transplantation from controlled non-heartbeating donors: a viable source of grafts. Ann Surg 2005; 242: 732-738.
Murray KF, Carithers RL. AASLD practice guidelines: evaluation of the patient for liver transplantation. Hepatology 2005;41: 1407-32.
Nair S, Verma S, Thuluvath PJ. Obesity and its effect on survival in patients undergoing orthotopic liver transplantation in the United States. Hepatology. 2002; 35: 105-109.
Nair S, Verma S, Thuluvath PJ. Pretransplant renal function predicts survival in patients undergoing orthotopic liver transplantation. Hepatology 2002; 35: 1179-1185.
O’Carroll RE, Couston M, Cossar J, Masterton G, Hayes PC. Psychological outcome and quality of life following liver transplantation: a prospective, national, single-center study. Liver Transpl 2003; 9: 712-720.
O’Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989; 97: 439-445.
Plotkin JS, Benitez RM, Kuo PC, Njoku MJ, Ridge LA, Lim JW, Howell CD, Laurin JM, Johnson LB. Dobutamine stress echocardiography for preoperative cardiac risk stratification in patients undergoing orthotopic liver transplantation. Liver Transpl Surg 1998; 4: 253-257.
Prieto M, Berenguer M, Rayon JM, Cordoba J, Arguello L, Carrasco D et al. High incidence of allograft cirrhosis in hepatitis C virus genotype 1b infection following transplantation: relationship with rejection episodes. Hepatology 1999; 29: 250-256.
Prieto M, Gomez MD, Berenguer M, Cordoba J, Rayon JM, Pastor M et al. De novo hepatitis B after liver transplantation from hepatitis B core antibody-positive donors in an area with high prevalence of anti-HBc positivity in the donor population. Liver Transpl 2001; 7: 51-58.
Prieto M, Clemente G, Casafont F, Cuende N, Cuervas-Mons V, Figueras J et al. Documento de consenso de indicaciones de trasplante hepático. Gastroenterol Hepatol 2003; 26: 355-375.
Thuluvat PJ. When is diabetes mellitus a relative or absolute contraindication to liver transplantation? Liver Transpl 2005; 11 (11 Suppl 2): S25-29.
Trotter JF, Wachs M, Everson G, Kam I. Adult-to-Adult transplantation of the right hepatic lobe from a living donor. N Engl J Med 2002; 346: 1074-1082.