GLOMERULOPATÍAS (Dr. Miguel)
Concepto y patogenia
Glomerulopatías: enfermedades del glomérulo que
pueden ser:
Idiopáticas.
Secundarias a enfermedades
sistémicas que producen lesión renal. Ej. Lupus, diabetes,…
Ver
anatomía Netter.
Vascularización del riñón: arteria renal, arterias
segmentarias, arterias interlobares, arterias arcuatas y arterias
interlobulares.
Estructura de las nefronas:
Arteriola aferente, asas
capilares, aparato yuxtaglomerular, arteriola eferente y capilares
peritubulares (vasa recta).
Cápsula de Bowman, túbulo
proximal, asa de Henle (rama descendente y rama ascendente con sus porciones delgada
y gruesa), mácula densa, túbulo distal, túbulo colector cortical y medular.
Glomérulo: capilar glomerular normal y funciones de sus componentes.
Célula
endotelial con
fenestraciones: tiene tono vasomotor, sintetiza la capa rara interna de la membrana
basal, segrega citocinas que favorecen la inflamación.
Membrana
basal (rara
externa, rara interna, ¿?): restringe el paso de solutos con peso molecular
mayor de 70.000 por su red e colágeno, y por el heparán sulfato (carga negativa)
rechaza la albúmina que tiene un peso molecular de 69.000 y también tiene carga
negativa, por eso no se filtra. Proteinuria: se produce por
alteración de la carga eléctrica o de la estructura glomerular.
Podocitos: producen la rara externa de la
membrana basal. Tienen pedicelos con diafragmas (compuestos por proteínas
estructurales, de anclaje y de la barrera de filtración; por ejemplo: nefrina,
megalina, podocina).
La
nefrina también impide la filtración de proteínas. Su ausencia produce el síndrome
nefrótico finés. También se altera en los diabéticos.
La
megalina es antígeno en la glomerulonefritis membranosa.
Células
mesangiales:
macrofágicas y contráctiles. También secretan citocinas que intervienen en el
daño glomerular.
Matriz
mesangial.
Funciones del glomérulo
Función principal: permitir el paso de agua y
solutos de pequeño peso molecular.
|
Endotelio |
Epitelio |
Mesangio: |
|
Formar la membrana basal |
Formar la membrana basal |
células como macrófagos, |
|
Tono vasomotor |
Eliminar las sustancias ancladas |
células como las del músculo liso, |
|
Favorece la inflamación |
Nefrina |
secreción de citocinas. |
Patogenia de las
glomerulopatías:
Causa:
90% inmunológica, sobretodo humoral, aunque también celular.
Antígeno ßà
Anticuerpo, su interacción activa el complemento.
Depósito de complejos
antígeno-anticuerpo o inflamación.
Células T activan a los macrófagos
que participan en la inflamación.
Mecanismos de daño glomerular: esquema de los principales mecanismos
por los cuales los acontecimientos inmunológicos llevan al daño de la pared
capilar y la proteinuria.
Depósito
glomerular de anticuerpos que activa el complemento.
Complemento:
Vía clásica: (completar).
Vía alterna: complejo de ataque
a la membrana.
Factor
C3 nefrítico activa la vía alterna continuamente y produce una
glomerulonefritis membrano-proliferativa.
El
complemento activa los PMN (y también a las plaquetas) que producen citoquinas
y radicales libres favoreciendo la inflamación.
Ver
libro de Nefro.
Tipos
de antígenos y sus anticuerpos correspondientes:
Componentes normales del
glomérulo: colágeno IV, es un antígeno estructural o fijo. Anticuerpos
anti-membrana basal. Depósito lineal.
Poco frecuente: 5%. Se descubrió en la glomerulonefritis experimental tipo
Mesingi. GN por Ac anti-MB.
Antígenos no renales pero que se
localizan en el riñón
(nucleosomas de DNA en LED).
Antígenos exógenos en los
capilares glomerulares
(crioglobulinas en la hepatitis C).
Si los
antígenos son solubles formarán con los anticuerpos, inmunocomplejos Ag-Ac
circulantes, que se depositarán de forma granular
en el glomérulo.
Enfermedad
del suero: equilibrio de cantidad de Ag y Ac es nefrotóxico.
Consecuencias
del depósito dependerán de:
El lugar donde se localice.
Las propiedades biológicas de
las inmunoglobulinas: la IgG es más nefrotóxica.
El mecanismo de formación del
inmunocomplejo: peor si es lineal.
La cantidad de depósito inmune.
Bases
morfológicas de lesión glomerular
Hipercelularidad glomerular:
Proliferación intracapilar.
Infiltración leucocitaria.
Proliferación extracapilar.
Alteraciones de la membrana
basal: se hace más delgada.
Depósitos: subendoteliales,
membranosos, subepiteliales o epimembranosos.
Alteración vascular: edema,
congestión, necrosis, trombosis glomerular.
Hialinosis y esclerosis.
Factores causantes de glomerulonefritis
Glomérulos en ambientes
adversos: Diabetes mellitus en la que hay hiperglucemia, aumento de los
productos de degradación de la glucosa que actúan sobre los podocitos; y
Enfermedad de las cadenas ligeras.
Factores hemodinámicos: riñón
único con hiperfiltración.
Factores infecciosos: virus,
bacterias. Y tóxicos: verotoxina de E. Coli produce el síndrome hemolítico
urémico.
Factores genéticos: síndrome de
Alport (glomerulonefritis, sordera y alteraciones oculares) en el que existe
una mutación de la cadena α del colágeno.
Biopsia renal
Nos
informa de la naturaleza y localización de la lesión, de su distribución local
o difusa, de su grado de severidad, de la posibilidad de reparación.
Contraindicaciones:
- Por el estado del riñón: múltiples
quistes, riñón único, absceso agudo pielonefrítico o perinefrítico, neoplasia
renal.
- Por el estado del paciente: hipertensión
no controlada, diátesis hemorrágica no controlada, uremia, obesidad, paciente
no cooperador.
Complicaciones
y su incidencia:
Hemorragia
microscópica 100 %
Hemorragia
macroscópica 5-10 %
Hematoma
perinefrítico 91 %
Clínica 1-20
%
Transfusión 0,1-3 %
Fístula
arterio-venosa 1 %
Nefrectomía 1/2000-5000
Éxitus < 0,1 %
Evolución del daño glomerular
- Desencadenamiento: Ag-Ac
activan complemento.
- Ampliación y mantenimiento:
Quimiotaxis de leucocitos.
Proliferación y lesión de células glomerulares.
Expansión de la matriz celular.
- Resolución
- Progresión y fibrosis.
- Lesión túbulo-intersticial:
peor pronóstico.
Patogenia de la Insuficiencia
Renal en las glomerulonefritis
(Mecanismos
de la alteración túbulo-intersticial)
Toxicidad tubular directa por la
proteinuria.
Los efectos sobre el T-I de
ciertas substancias de la orina proteinúrica como citokinas, factores de
crecimiento, etc.
Alteración del flujo sanguíneo
de los capilares peritubulares con isquemia
secundaria…A-I…Vasoconstricción…Lesión glomerular.
Liberación de citokinas desde el
glomérulo lesionado en la circulación postglomerular.
Reacción a la lesión
túbulo-intersticial
*
Influjo de macrófagos al intesticio.
*
Proliferación celular tubular y apoptosis.
*
Activación de células intersticiales locales como miofibroblastos que segregan
colágeno.
*
Pérdida de capilares peritubulares a través de fenómenos de rarefacción.