[Pediatría]

Lección 40ª

Insuficiencia cardíaca y shock en el niño

Esquema ICC

• Concepto y epidemiología

• Patogenia

– Determinantes del gasto cardíaco

– Mecanismos de adaptación

• Etiología

– Causas más frecuentes según la edad

• Manifestaciones clínicas

– En el RN y el lactante (insuficiencia cardíaca congestiva)

– En el niño mayor

• Diagnóstico

– Valoración clínica del niño con ICC: pauta asistencial

• Tratamiento

– General

– Inotrópicos, diuréticos, vasodilatadores

Concepto

“Incapacidad del corazón para atender a las necesidades metabólicas del organismo”

“Síndrome clínico que incluye las manifestaciones clínicas secundarias a la incapacidad del corazón para atender las necesidades metabólicas del organismo (¯ gasto cardíaco) y las derivadas de los mecanismos de adaptación”

Epidemiología

• 90 % de los casos en el primer año de vida

• Más frecuente en el RN y el lactante < 3 meses

• Manifestación inicial de cardiopatía congénita

• En lactantes y niños pequeños: afectación cardíaca global = ICC (insuficiencia cardíaca congestiva)

• Rápida evolución ® Urgencia (diagnóstico precoz)

Patogenia

1. Determinantes del gasto cardíaco

GC (ml/min) = Volumen sistólico x Frecuencia cardiaca (arrtimias).

- Precarga (cortocircuitos).

- Poscarga (estenosis,HTA).

- Contractilidad miocárdica (miocardiopatías).

2. Mecanismos compensadores

¨ Mecanismo de Frank-Starling: hipertrofia ventricular

¨ Respuesta SN autónomo: actividad del simpático

¨ Respuestas humorales: Retención de H2O y de Na

Noradrenalina

Renina-angiotensina-aldosterona

Vasopresina-ADH

¨ Cambios metabólicos: Ca intracelular, compuestos de alta energía

Etiología

Primer día de vida

– Defectos estructurales:

* Insuficiencia valvular (tricúspide, pulmonar)

* VI hipoplásico

* Malformación A-V grave

– Arritmia: TSV, bloqueo congénito completo

– Miocardiopatía: Asfixia/isquemia perinatal, sepsis, hipoglucemia, hipocalcemia, miocarditis.

– Otras (hematológicas): Anemia, hiperviscosidad (Hto > 65 %).

Primera semana de vida

– Defectos estructurales

* Estenosis aórtica, VI hipoplásico, CoA

* Estenosis pulmonar grave, TGV

* PDA (prematuros)

– Arritmia: TSV, bloqueo congénito completo

– Miocardiopatía

* Sepsis, miocarditis

* Hipoglucemia, hipocalcemia

– Otras

* Insuficiencia renal aguda, HTA

* Hipertiroidismo

* Insuficiencia suprarrenal aguda

2ª semana a 12 meses de vida

– Defectos estructurales:

* Cortocircuitos I ® D (CIV, CIA, PDA)

* Obstrucción del VI (como la 1ª semana)

* Coronaria anómala

– Arritmia: TSV, bloqueo congénito completo.

– Miocardiopatía:

* Cardiomiopatías congénitas, fibroelastosis

* ECM (enf. de Pompe), miocarditis, enfermedad de Kawasaki

– Pulmonares (hipoxia crónica)

* BDP. Hipoventilación central (PCI)

* Obstrucción vía aérea superior

– Otras (renal/endocrino)

* HTA, insuficiencia renal (SH-U)

* Hipotiroidismo

De 1 a 14 años de vida

– Cardiopatías adquiridas

* Enfermedades de depósito y otros ECM

* Enfermedad de Kawasaki

* Hipertensión pulmonar (FQ)

* HTA sistémica

* Insuficiencia renal (SH-U, GN)

* Toxicidad miocárdica (antineoplásicos)

– Cardiopatías congénitas no operadas

* Valvulopatías progresivas

* Arritmias (TSV, bloqueos)

* Sindrome de Eisenmenger

– Enfermedad cardíaca postoperatoria

* Cortocircuitos paliativos

* Valvulopatías: insuficiencia/estenosis, deterioro de prótesis.

* Sobrecarga del VD: EP posoperatoria, síndrome posventriculotomía, Fontan.

Manifestaciones clínicas de la ICC en el lactante

• Sistémicas

– Retraso del crecimiento

– Intolerancia al ejercicio (succión)

– Diaforesis

• Cardiocirculatorias

– Taquicardia

– Precordio hipercinético, cardiomegalia

– Ritmo de galope

– Hipoperfusión (pulso débil, paradójico, alternante)

• Respiratorias

– Taquipnea

– Estertores: sibilancias, subcrepitantes

– Cianosis

• Congestión venosa sistémica

– Hepatomegalia

– Distensión yugular

– Edema periférico

SIGNOS CLAVE

Taquipnea

Taquicardia

Hepatomegalia

Estertores

Cardiomegalia

Ritmo de galope

Edema

Diagnóstico

• Laboratorio

– Gasometría

– Hb

– Glucosa

– Calcio

– Ionograma (Na/K/Cl)

– Urea/creatinina

– Daño miocárdico

• CPK (suero)

• Troponina T (suero)

• Rx de tórax

– Cardiomegalia

– Congestión venosa

– Derrame pleural

• ECG

– Dilatación/hipertrofia

– Cambios del S-T/onda T

– Arritmias

• Ecocardiografía

– Anomalías estructurales

– Disfunción ventricular

Tratamiento

• Medidas generales

– Hospitalización

– Nutrición

– Restricción de líquidos/Na

– Postura

– Oxígeno

– Ventilación asistida

• Diuréticos

– Furosemida

– Tiacidas

– Espironolactona

• Inotrópicos

– Tratamiento agudo

• Dopamina

• Dobutamina

• Adrenalina

• Digoxina

– Tratamiento crónico