[Medicina Preventiva y Social]
Profesor J. L. Alfonso Sánchez
Es el análisis estadístico de una colección amplia de resultados procedentes de varios experimentos con el propósito de integrar los hallazgos. (Glass, 1976)
Esencialmente
es una síntesis de la literatura científica disponible sobre un tema.
Análisis final de concreción: sacar conclusiones sobre el tema a
estudio partiendo de distintos trabajos.
Conjunto de técnicas que se utilizan para cuantificar la información
contenida en estudios similares. Los últimos hallazgos sólo tienen sentido si
se comparan con los previos. Por eso es necesario un escalón entre el pasado y
el futuro: la revisión. (Piédrola)
° Valoración de la consistencia entre diferentes estudios que analizan las mismas variables, y el estudio de la consistencia entre distintos niveles de la variable exposición.
° Obtención de un mejor estimador de la relación entre variables.
° Identificación de posibles subgrupos, que son particularmente susceptibles al factor de exposición que se estudia. (Con distinto riesgo por presentar distintos niveles de exposición.)
° Valoración de la calidad metodológica empleada, en cada una de las investigaciones , para ofrecer un esquema de metodología para el futuro. (Determinar la validez de un estudio.)
Según cómo obtengamos la información puede haber sesgos.
Antes de iniciarse todo el
trabajo del metaanálisis se ha de tener la hipótesis ya que servirá como guía
para la recogida de información. Se ha de especificar si se hacen:
- Estudios exploratorios: En este caso, el análisis de la información intenta explorar el conocimiento existente sobre una asociación.
- Estudios
con hipótesis de trabajo: En este caso, el análisis de la información
disponible intenta comprobar una idea previamente elaborada.
Una postura podría ser utilizar la mitad de los estudios para generar una hipótesis, y la otra mitad para confirmarla.
ESTUDIOS CON HIPÓTESIS DE TRABAJO: tenemos varias opciones,
- Ya ha sido investigada en todos o en algún estudio combinados.
- Se deriva de otro tipo de investigaciones.
- Se deriva de una revisión de los datos de cada uno de los estudios que componen el metaanálisis.
Para la elaboración de la hipótesis siempre hay que partir de una buena relación de causalidad. Si no la tenemos, buscaremos una relación de trabajos; se usan uno o dos trabajos para hacer la hipótesis y el resto se usa para confirmarla. No se puede usar un mismo trabajo para hacer la hipótesis y para confirmarla.
Búsqueda
de información como selección de la población de estudio que se realiza dentro
de un estudio de epidemiología convencional.
Hay
varias opciones:
-
búsqueda de toda la información disponible publicada o no: bastante complicado
ya que buscamos en bases de datos que normalmente no lo incluyen todo.
-
utilización de estudios publicados: técnica más frecuente.
-
utilizar bases de datos originales de los estudios que se combinan.
¨
Fuentes de
información:
-
Bases informatizadas, (el más usado es MEDLINE;
hay que tener en cuenta que no recogen el 100% de los artículos y que se
centran en un tipo de población: sesgo de entrada.)
-
búsqueda manual en repertorios,
-
contacto con lo autores de los estudios originales (puede ayudar a identificar
informes y estudios que no hayan sido publicados. Inconveniente: la información
aportada puede ser subjetiva).
- consulta de la bibliografía de
los artículos localizados, debe hacerse siempre.
- revisión de los índices de las
revistas para saber las fecha exacta del estudio. Además
los artículos centrados en un tema sueles publicarse en un rango limitado de
revistas.
¨ Criterios de búsqueda de la información: palabras clave a utilizar (según las que utilicemos recuperaremos unos artículos u otros).
¨
Criterios de
inclusión de una investigación:
-
idioma (sesgo si sólo se incluyen publicaciones en
inglés),
-
tipo de diseño,
(habitual sólo
ensayos aleatorizados con mayor control de errores, no ecológicos por posible
falacia),
-
características de la exposición y
el efecto (según los objetivos del estudio),
-
tipo de publicación (si
informes originales; no revisiones, cartas, editoriales, etc. ),
- calidad, etc.
Si no se incluyen todos
los trabajos hechos, se produce un sesgo de entrada que puede invalidar el metaanálisis.
Hay que incluirlos todos, desde el primero publicado (no sólo los estudios más
modernos). Luego podesmos eliminar los trabajos que tengan sesgos o no sean
válidos. Al final, el resumen que da la cifra final del riesgo, debe estar
apoyado en artículos concretos y en una revisión correcta.
Valoración de la validez de los estudios primarios: método seguido para la extracción de la información relevante y pertinente de cada investigación.
El aspecto
central en el metaanálisis cualitativo es la valoración de la calidad de una
investigación.
La valoración dela calidad es importante ya
que los estudios de alta calidad reducen sesgos y tienen mayor precisión para
estimar el efecto que calculan. Se ha de realizar una comparación verticarl de
todos los estudios realizados.
Cohortes à Riesgo Relativo, Casos-controles à Odds Ratio (razón de desventaja).
No podemos comparar RR con
OR. La heterogeneidad mide las diferencias entre los distintos tipos de
diseños. Ejemplo: la población general no es igual a la población hospitalaria.
Comprobar que el
modelo es continuo, hay distintos niveles exposición y distintos niveles de
riesgo.
Comparar
estudios con resultado de riesgo muy alto o muy bajo.
(Sólo se publican estudios en los que los factores de riesgo estudiados si son factores de riesgo o de protección significativos).
MODELOS de riesgo:
* Modelo de efectos fijos: cuando se asume que el
efecto producido por la exposición es constante de estudio en estudio. Más usual. Cuando estudiamos
toda la población de artículos.
* Modelo de efectos aleatorios: se asume una
distribución al azar a lo largo de distintos estudios. Cuando sólo estudiamos un estrato de la
población de artículos.
Modelos de riesgo: parten del modelo de
regresión lineal (y = a + bx)
Donde:
y = exposición, b = coeficiente, a = efecto sumativo sobre el riesgo.
La
exposición a un riesgo (x) se multiplica por el coeficiente (b).
Cuando
a = 0, y = bx; por tanto b = y/x, relación exposición / riesgos.
Cuando
b =1, y = a + x; por tanto a = y – x, relación entre los riesgos.
Cuando
a = alfa y b = beta, relación de riesgos entre todos los trabajos publicados.
ELECCIÓN DEL MÉTODO ESTADÍSTICO:
Modelo de efectos fijos:
- Método de Mantel Haenszel.
- Método de Peto.
Buenos para ensayos clínicos A No evitan el sesgo de confusión
- Método basado en la Varianza.
Bueno para diferencias entre tasas y cuando se dan los RR y el IC al 95%.
No son válidos cuando existen sesgos de confusión.
Modelo de efectos aleatorios: Método de DerSimonian.
TEST DE HOMOGENEIDAD: Estadístico Q.
Se distribuye como una chi-cuadrado con n-1 grados de libertad,
donde n = número de estudios.
Siempre se puede usar.
ESTUDIO DE LA
HETEROGENEIDAD:
Todo
metaanálisis ha de realizar un estudio de la heterogeneidad ya que la síntesis
de estudios realizados en países diferentes, diseños distintos y con idiomas
diversos suelen dar frecuentemente resultados estadísticamente diferentes entre
sí.
Factores reponsables:
- Tipo de diseño.
- Metodología de recogida de la información.
- Tipo de análisis empleado.
- Control de sesgos.
2. Características de las poblaciones participantes:
- de la exposición,
- del efecto,
- y de los modificadores de la relación exposición-efecto.
Se
puede realizar de distintas maneras:
a) Análisis estratificado:
repetición del metaanálisis en cada uno de los estratos.
b) Metarregresión: es el más
frecuente.
c) Metaanálisis acumulado: poco
sensible, se basa en añadir a cada estudio la combinación del resto.
d) Análisis de influencia.
e) Análisis de la sensibilidad.
ANÁLISIS DE LA
SENSIBILIDAD:
Consiste en conocer cuáles son los resultados cuando se analizan lo estudios con resultados extremos: riesgo muy alto (>>>1) y riesgo muy bajo (1 ó <1).
Se puede realizar de varias maneras: -cambio de los criterios de inclusión de los estudios que se combinan
-o variación de los criterios de corrección de errores.
SESGO DE PUBLICIDAD
Se produce cuando todo lo que se ha investigado sobre un tópico no ha llegado a publicarse. Puede deberse a:
* Al idioma.
* Al grupo de investigación.
* A los resultados.
Tendencia a publicar sólo los trabajos que hayan diferencias significativas.
* A la muestra y otros.
SIGNIFICACIÓN SANITARIA DEL
METAANÁLISIS
Esta
manera de revisión de las investigaciones proporciona, en el caso de que éstas
no tengan resultados estadísticos, los resultados estadísticos y en el caso de que
los haya los fortalece.
Es
muy útil ante una polémica científica para plantearse un estudio, si es
necesario, y qué características debería incluir.