Profesor
Alfonso.
Es
una metodología que trata de identificar todas las opciones disponibles que se
presentan ante un curso de acción de cualquier naturaleza, así como describir
los resultados potenciales o esperables para cada una de ellas, mediante la
elaboración de un esquema, el seguimiento de un método y resolución de un
modelo, que por adoptar en su desarrollo
una forma arbórea, recibe la denominación de ÁRBOL DE DECIDIONES.
Esta
metodología intenta estructurar bajo un criterio científico, las decisiones que
se toman en medicina. Para ello se precisa de una estandarización que permita
establecer qué decisiones son más adecuadas o cuáles dan un determinado
resultado.
ANTECEDENTES
HISTÓRICOS:
1700: Bayes y Abraham de Moivre. El primero
matemático y el segundo médico, comenzaron el desarrollo de estas técnicas para
establecer qué tratamiento era más efectivo contra la pelagra. Son los primeros
en hacer una estandarización en este tratamiento, es decir, determinar a quien
era conveniente administrarlo y a quien no.
1947:
John Von Neumann y Oscar Morgenstern.
1960: el análisis moderno en la Escuela de Harvard.
El
análisis de decisiones introduce en concepto de UTILIDAD. Así el análisis de
decisiones intentará medir el COSTE con
la UTILIDAD.
·
Decisiones con certeza o con incertidumbre. Las primeras son
aquéllas en las que sólo existe un probabilidad y ésta
es conocida.
·
Decisiones simples o complejas. Las primeras son aquéllas en las
que sólo influye un factor, en las segundas influyen dos o más factores.
·
Decisiones operacionales o estratégicas. Las primeras afectan al
futuro del servicio, mientras que las segundas afectan al presente.
·
Decisiones sin o con riesgo, según se haga en ambiente de
certeza o no. Para la toma de estas decisiones es necesario conocer la actitud
del individuo ante el riesgo, así puede darse tendencia al riesgo (buscador de
riesgos) o aversión al riesgo.
1ª
Elegir un problema de decisión: se trata de escoger el tema sobre el que se
quiere tomar decisiones, por ejemplo, una determinada patología (cáncer de
mama).
2ª
Construir un árbol de decisiones, con las probabilidades y resultados,
dentro de un horizonte temporal adecuado.
3ª Evaluar
el árbol de decisiones, determinar la alternativa que maximiza la utilidad
esperada mediante el procedimiento del
fold-back o plegamiento.
La
evaluación también se hace en función de un determinado periodo de tiempo. Con
ello se obtiene información, por ejemplo, del número de veces que se interviene
en una población, los resultados de un determinado tratamiento, etc. Para ello
se hace el estudio desde las ramas hacia el tronco.
4ª
Hacer un análisis de sensibilidad. Los valores de probabilidades,
utilidades y asunciones estructurales bajo las cuales esa alternativa es la de
elección.
Es
decir, se trata de saber si la información obtenida se puede aplicar en
cualquier situación, saber entre qué parámetros la decisión óptima obtenida se
mantiene como óptima.
ELEMENTOS
DEL MODELO O ÁRBOL DE DECISIONES
□
à nudo
de decisión (deciden el profesional y/o el paciente).
○ à nudo de acontecimiento
aleatorio (decide el azar).
Indica como le ha ido el
tratamiento al paciente, si ha sido curativo o paliativo.
< à nudo
final (es el resultado final, medido en esperanza de vida, en utilidades,
coste, etc.)
Así
se describe toda la situación a nivel clínico, con todas las opciones
disponibles. Además, siguiendo el esquema del árbol se puede ver en qué punto
se encuentra el paciente, y seguir su evolución desde ahí. Por ejemplo, desde
el momento en que se elige el tratamiento quirúrgico hasta el resultado final
obtenido.
REGLA
DE LAS PROBABILIDADES:
PROCEDIMIENTO
DE FOLD-BACK O PLEGAMIENTO:
El
cálculo del valor de cada nudo se realiza como sigue:
Σ
% x {unidad de esperanza de vida (o valor de coste) + % u }
de cada una de las ramas que van a parar a ese nudo.
Donde
Σ % es el sumatorio del porcentaje de cada rama.
Se
va calculando de atrás hacia delante.
Así
mediante el procedimiento de Fold-Back o plegamiento podemos saber el coste de
cada nudo. De este modo podemos comparar el coste de las diferentes opciones.
Además del coste, el resultado final también se puede medir en forma de
unidades de esperanza de vida, utilidad… , de esta
manera también podemos comparar estos parámetros mediante el mismo procedimiento.
En
resumen, de esta forma se puede valorar qué opción es más conveniente utilizar
en un determinado paciente.
ANÁLISIS
DE SENSIBILIDAD:
Se
trata de ver el rango de características (probabilidades, utilidades y
asunciones estructurales) bajo las cuales esta alternativa es la de elección.
Se obtiene variando los valores de los factores.
Es
decir, de entre todas las posibilidades que se plantean se deben considerar
todas las características que nos indicarán si una determinada decisión sigue
siendo la óptima. Por ejemplo, un tratamiento que hasta el momento era óptimo
puede resultar más costoso que otro tratamiento nuevo que siendo igual de
eficaz es menos costoso. Así una opción que hasta ese momento era la más
conveniente deja de serlo.
-
Los test diagnósticos rara vez son perfectos, y siempre conllevan una cierta
incertidumbre.
-
El efecto de una prueba diagnóstica es cambiar una probabilidad preprueba en
una probabilidad postprueba.
-
El diagnóstico no es un fin en sí mismo, y es inútil si no supone cambios en el
tratamiento.
Si
el beneficio del tratamiento es pequeño y los costes grandes, el umbral del
tratamiento será alto (por ejemplo, la quimioterapia), y viceversa (por
ejemplo, la antibioterapia en la endocarditis bacteriana.
TIPOS
DE ANÁLISIS DE LAS DECISIONES
1.1. Univariante: se analiza cada variable
de forma independiente, manteniendo el resto invariable. Es decir, sólo varía
una opción, comprobándose que la opción considerada sigue siendo la óptima o ya
no lo es.
1.2. Multivariante: trata de averigual si se
debe modificar o no la regla de elección de una opción a otra, cuando se hacen
variar dos o más factores. Es decir, se cambian los valores de varias variantes
a la vez.
Es
decir, se busca el punto exacto en el cual varía la decisión. Será el valor de
porcentaje de curaciones de un determinado tratamiento de una determinada
opción, en el cual cambia la decisión. Constituye el punto límite, de modo que
al llegar a él, la mejor opción pasa a ser la alternativa.
Se
ve en la observación contínua, no en el análisis de decisiones.
FIN.