DISSENY I PRESENTACIÓ DE TREBALLS I INFORMES CIENTÍFICS
UNIVERSITAT DE VALÈNCIA
INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
Sara Valor Tormo
València
2008
Paraules clau
Insuficiència cardíaca, disfunció ventricular, alteracions hemodinàmiques.
Resum
La principal funció de l’aparell circulatòri és la de preveure la
quantitat suficient de flux sanguini a tots els territòris de
l’organisme, quan, per distints motius i causes molt diverses, es perd
aquesta capacitat d’adaptar el flux respecte a la variació de les
necessitats s’esdevenen una série de mecanismes compensatòris que
inicialment poden ser beneficiosos, però que passat un temps i amb
l’augment de la patología cardíaca poden esdevindre molt perjudicials.
Quan parlem d’aquesta pèrdua de la capacitat hemodinàmica del cor com a
bomba, parlem de l’insuficiència cardíaca.
Atenent al mecanisme de producció d’aquesta hi ha molts tipus.
Les causes desencadenants també ens ajudaràn a comprendre el mecanisme
patogènic i per tant de quin tipus es tracta. L’exploració física i
proves més específiques ens ajudaràn al diagnòstic.
ÍNDEX SINTÈTIC
- Generalitats.
- Insuficiència cardíaca.
- Causes d'insuficiència
cardíaca.
- Formes d'insuficiència
cardíaca.
- Exploració
- Consequències i
manifestacions.
- Bibliografía.
- Glossari de termes.
- Índex analític.
Insuficiència cardíaca
Record de l'aparell
cardiovascular
L’aparell circulatori està constituït pel cor, que actúa com a bomba
impulsant la sang, i pels vasos sanguinis, que tenen la principal funció
de portar la sang cap als teixits i de retornar-la cap al cor.
En conjunt, la funció de l’aparell circulatori és la de movilitzar la
sang amb l’objectiu d’aportar als teixits oxígen i substrats per al seu
metabolisme, transportar imatges substàncies reguladores, retirar els
catabolits i participar en els mecanismes de termorregulació.
El control de la circulació ve donat a través del sistema nerviós
vegetatiu i d’agents químics locals i sistèmics.
Es un sistema que va íntimament relacionat a altres sistemes, i per tant
requerix de la seua integritat per a una òptima funcionalitat. Aquestos
sistemes són el respiratòri (per les seues funcions en l’intercanvi
gasós) i el renal (essencial per al manteniment de la volèmia).
Anatomía i fisiologia
cardíaques normals.
El cor, que queda situat a la zona mitja del mediastí inferior, és un
órgan format des del punt de vista histològic, per tres capes: endocardi
(la més interna, que revesteix la cavitat per dins), miocardi (capa
muscular) i epicardi (també anomenat pericardi visceral). (Pérez, 2006,
p.209)
Al seu interior diferenciem quatre cavitats, dos aurícules i dos
ventricles. La morfologia entre elles divergeix acoplant-se a la funció
que li correspòn a cada cavitat. Les aurícules acompleixen la funció
d’acollir la sang provinent del torrent circulatòri general i del
torrent pulmonar, mentre que els ventricles a l’estar encarregats del
bombeig de la sang tenen una paret amb major component muscular, i entre
ells també presenten diferència, doncs el ventricle dret treballa amb
variacions de volums i ha d’evitar grans variacions de la pressió i és
per això que té una secció semillunar. El ventricle esquerre en canvi,
té una secció més circular.
Les cavitats dretes ocupen una posició més anterior i el vèrtex del cor
se sitúa desplaçat a l’esquerra, amb el que podem fer-nos una idea de la
col•locació que adopta el cor al mediastí.
Les cavitats dretes queden separades de les esquerres per mitjà d’un
tabic, interauricular i interventricular, i alhora, les auricules se
separen dels ventricles pels tabics auriculoventriculars.
La sang circula en un sentit determinat: l’aurícula dreta reb la sang de
la vena cava superior i inferior, passa al ventricle dret i és impulsada
a l’artèria pulmonar, on inicia un recorregut pels pulmons. La sang
procedent d’aquest
sistema és recollida per les venes pulmonars, penetra a l’aurícula
esquerra, passa al ventricle esquerre i serà conduïda a la circulació
sistèmica a través de l’aorta.
La direcció de la sang dins del cor és controlada per mitjà de vàlvules.
Les vàlvules auriculo-ventriculars dreta (tricúspide) i esquerra
(mitral) i les semillunars o sigmoides dreta (pulmonar) i esquerra
(aòrtica). El tancament d’aquestes és el responsable dels sorolls
cardíacs, el primer degut al tancament de les auriculo-ventriculars i el
segon a les sigmoides.
Imatge 1. Esquema del cor (Pérez, 2006, p.209)
La principal funció del cor és la de bombejar la sang, tot i que també
desenvolupa un paper important en el control de l’hemostàsia de l’aigua
i el sodi.
La funció de bomba la du a terme gràcies a la normalitat de tres
elements. El primer és el sistema d’excitoconducció cardíaca, situat al
miocardi i constituït pel nòdul sino-auricular, vies de conducció
internodals, nòdul auriculo-ventricular, feix de His i fibres de
Purkinje. Les cèl•lules que composen aquest sistema són cèl•lules
excitables que compten amb unes propietats específiques : automatisme i
conductivitat. L’automatisme es déu a una despolarització rítmica de les
membranes cel•lulars amb una freqüència espontània d’uns 100
impulsos/minut. Aquesta característica és màxima al nòdul
sino-auricular, el qual actuarà com a marcapàs, és a dir, generador del
ritme cardíac, tot i que aquesta funció poden exercir-la altres
cèl•lules del sistema en diverses situacions.
Els estímuls que es generen en aquest sistema produïràn l’excitació dels
miocits, els quals s’encarregaràn de generar la contracció cardíaca,
segon element requerit per a la funció de bomba.
Els miocits actúen com un sinciti funcional gràcies a les estretes
unions gap. Aquestes cèl•lules també tenen unes característiques que els
permeten realitzar la seua funció. Són cèl•lules excitables, s’estimulen
pels impulsos del
sistema d’excitoconducció, al que responen generant una contracció o
acurtant la seua longitud generant força per la seua propietat de
contractilitat, però són capaces de no respondre a nous estímuls durant
la seua recuperació gràcies a la capacitat de refractarietat.
El tercer element necessàri per a la normal funció cardíaca és
l’integritat valvular per a una correcta direcció del flux sanguini.
Imatge 2. Les miofibrilles i els sarcòmers. (Braunald et al, 2002, p1542)
Bases per a la contracció
cardíaca.
El procés contràctil es du a terme per la normalitat funcional dels
sarcòmers* dels miocits.
Cada fibra muscular conté miofibrilles longitudinals, i cada miofibrilla
està formada per un conjunt de sarcòmers.
Els sarcómers són l’unitat funcional del múscul contràctil.
La cèl•lula està polaritzada, reb un estímul que acaba produint l’eixida
a l’exterior del reticle sarcoplàsmic on s’enmagatzema, produint la
contracció de les miofibrilles, i l’acurtament longitudinal de la fibra
muscular.
És important la longitud del sarcòmer, doncs d’aquesta dependrà el
posterior acurtament muscular, la capacitat contràctil del múscul
cardíac, és a dir la seua contractilitat i la força de contracció.
Mecànica cardíaca.
S’expressa fonamentalment per dues característiques, la força de
contracció i la velocitat de contracció.
El nombre de miocits que s’activen a cada contracció permaneix constant,
però l’activitat contràctil s’altera fàcilment amb la variació de la
longitud de les fibres musculars en repós i amb la variació de la
contractilitat, tal i com hem esmentat abans al parlar de l’importància
de la longitud dels sarcòmers.
La contractilitat es modifica amb molts factors, però el més important
és el sistema nerviós adrenèrgic mitjançant la noradrenalina. (Braunald
et al, 2002, p.1544 i ss)
“És la situació patològica en que una alteració funcional cardíaca
incapacita el cor per a dur a terme la seua funció de bombeig de la sang
amb una velocitat adeqüada que s’adapte a les necessitats del
metabolisme tisular o quan sols li permet fer-ho amb un volum diastolic
ventricular anormalment elevat” (Braunald et al, 2002, p.1552).
Hi ha insuficiència cardíaca sistòlica, diastòlica i d’ambdós.
Quan l’insuficiència cardíaca es deu a aun defecte a la contracció
miocàrdica direm que hi ha una insuficiència miocàrdica.
És important detectar la causa original del problema perquè moltes
voltes pot salvar la vida del pacient, principalment sempre que
existesca una lesió subjacent del cor, com anomalíes per lesions
congènites o adquirides. Pot existir una insuficiència sense que dóne
cap clínica i evidenciar-se aquesta quan es produesca alguna situació
que augmente la sobrecàrrega del cor (Braunald et al, 2002, p.1553)
Són causa desencadenant de l’insuficiència cardíaca les següents situacions:
Infecció. Els pacients amb una congestió vascular pulmonar per
una insuficiència ventricular esquerra són més vulnerables a qualsevol
tipus d’infecció, donant-se lloc a situacions que agraven la situació i
contribueixen a la formació de l’IC*.
Anèmia. Aquesta particular situació requereix d’un augment de la
despesa cardíaca per a compensar els requeriments metabòlics d’oxigen,
però un cor lesionat no podrà augmentar més el bombeig sanguini, amb el
que es genera una infuficiència cardíaca.
Tirotoxicosi i embaràs. Igual que en el cas anterior, en aquestos
casos també hi ha una elevació de la despesa cardíaca .
Arritmies. Les arritmies a pacients amb un procés de base
(cardiopatía) són una de les causes més freqüents d’insuficiència
cardíaca. Les taquiarritmies disminueixen el temps de plenat del
ventricle i a pacients amb patologia coronària poden generar una
alteració de la funció miocàrdica. La bradicàrdia intensa disminueix la
despesa cardíaca (sempre que no hi haja compensació per mitjà de
l’augment del volum sistòlic).
Miocarditis reumàtica vírica i altres formes. La febre reumàtica
així com altres alteracions de índole infecciosa i inflamatòria, poden
generar una patología miocàrdica o ser responsables de valvulopatíes a
pacients amb malaltia cardíaca de base o sense cap tipus d’alteració prèvia.
Endocarditis infecciosa. Propicia l’insuficiència cardíaca per
les manifestacions que la composen, com són miocarditis, febre, anèmia i
lesió del sistema valvular.
Excessos físics, dietètics, líquids, ambientals i emocionals.
Poden generar IC a pacients amb cardiopatíes encara compensades.
Hipertensió. Si es descompensa per retirada de tractaments o per
augments de la presió arterial per qualsevol causa, pot aplegar a
produir una insuficiència cardíaca.
Infart de miocardi.
Embòlia pulmonar. Una èmbolia pulmonar empitjorarà una
insuficiència ventricular.
Insuficiència sistòlica i diastòlica:
Seràn aquelles insuficiències on l’incapacitat funcional residesca en la
capacitat del ventricle per a exercir la seua funció de bomba quant a la
contracció i
expulsió de la sang amb normalitat o quan es referixca a la capacitat de
distendir-se i acollir un determinat volum de sang. Poden tenir lloc
ambdós alteracions conjuntes. (Braunald et al, 2002, p.1553)
Insuficiència cardíaca amb despesa elevada o baixa:
El primer cas es dóna a pacients que cursen amb una IC i alhora amb un
hipertiroidisme, anèmia, embaràs, etc., mentre que el segon cas el veiem
pacients amb IC secundària a una cardiopatía isquèmica, HTA,
miocardiopatía dilatada, etc. A la clínica, aquesta diferenciació no
està tan clara. (Pérez, 2006, p.278-279)
Insuficiència cardíaca aguda i crònica:
L’aguda es dóna amb inici brusc, a una persona sense patología prèvia,
sol ser sistòlica i amb una hipotensió sistèmica sense edema perifèric
(per la disminució brusca de la despesa cardíaca). En l’IC crònica,
aquesta s’estableix de forma progressiva a pacients amb malaltia de base
cardíaca, com dilatacions o valvulopatíes cròniques, va acompanyada d’un
edema i la pressió arterial no sofreix canvis fins a fases avançades del
procés.
Insuficiència cardíaca dreta i esquerra:
Són per resultat de les conseqüències retrògrades de l’acúmul de líquid
darrere dels ventricles. Si aquest acúmul té lloc al ventricle esquerre
podrà acabar produint congestió pulmonar, si pel contrari es tracta del
ventricle dret congestionarà les venes caves, amb hepatomegàlia i edema.
Insuficiència retrògrada i anterògrada :
Direm que hi ha una insuficiència retrògrada quan les conseqüències de
l’insuficiència ventricular siguen pels sistemes que queden per darrere
d’ell, és a dir, per l’aurícula i el sistema venós que el precedeixen, i
direm que és anterògrada quan les manifestacions siguen per les
alteracions hemodinàmiques que es produeixen sobre la circulació
arterial pulmonar o sistèmica. En realitat, aquestes manifestacions es
dónen en conjunt, és a dir, apareixen quasi sempre tant les
conseqüències retrògrades com les anterògrades, per tant, la
diferenciació en aquest cas no és tampoc massa verídica.
Redistribució de la despesa cardíaca:
Es tracta d’un mecanisme de compensació que es dóna a l’IC. El flux
sanguini es dirigeix a territoris vitals com són l’encéfal i el cor,
per tal d’assegurar l’aport necessàri per al seu metabolisme. En canvi
disminueix el flux a territoris com el cutàni, el renal, etc., el que
ens pot explicar algunes manifestacions clíniques.
Retenció de sal i aigua:
Quan el ventricle esquerre, insuficient, redueix el flux sanguini
d’eixida cap a la circulació sistèmica es generen unes alteracions o uns
canvis a l’hemodinàmica que acaben produïnt retenció de sal i aigua, que
també estarà relacionat amb les manifestacions posteriors.
Signes físics
L’exploració es durà a terme seguint els procediments normals. Estertors
pulmonars, edema cardíac, manifestacions digestives com anorèxia,
pesadesa postprandrial, nàusees o malabsorció intestinal, hidrotórax,
ascitis, hipatomegàlia congestiva, icterícia, caquexia cardíaca i altres
com extremitats fredes, pàl•lides, disminució de la diürèsi amb nictúria
i hipernatrèmia.
Podrem trobar també altres signes com alteració del ritme cardíac
(taquicàrdies o taquiarritmies), distensió de les iugulars, edema
perifèric i altres com el derrame pleural o la congestió pulmonar.
(Aparell circulatòri, 2008)
Una prova de gran interés clínic és l’ECG. Ens permetrà principalment
veure el creixement de les cavitats cardíaques.
Altres proves específiques
Altres proves d’interés són:
- L’ecocardiografía
- Cateterisme cardíac
- Radiografía de tórax. Revela presència de derrames.
- TC de tórax
- RMN de tórax
- Gammagrafía cardíaca nuclear
- Mesurar el volum/minut cardíac per a valorar si es tracta d’una IC
de baixa o d’alta despesa cardíaca.
- Mesurar la fracció d’ejecció i la velocitat del flux a través de la
mitral, per a distingir entre disfunció sistòlica o diastòlica
Diagnòstic diferencial
S’ha de diferenciar l’insuficiència cardíaca de la patología pulmonar i
també de l’embòlia pulmonar (per a la qual existeixen signes
característics).
Disnea: Inicialment es presenta durant l’esforç, però cada vegada
apareix amb menor esforç fins que acaba apareixent en repós. Aquesta
manifestació és típica de les conseqüències que tenen lloc per darrere
del ventricle insuficient quan aquest és l’esquerre.
També es dóna ortopnea, ja que en la posició de decúbit augmenta el
retorn venós produint un empitjorament de la disnea.
D’altra banda, les crisi de disnea amb tos que tenen lloc durant la nit
s’anomenen disnea paroxística nocturna.
Respiració de Cheyne-Stokes: és una respiració cíclica en la que
s’esdevé un augment de la ventilació que acaba en un periòde d’apnea i
torna a donar-se el cicle.
Fatiga i feblesa: al disminuir la perfusió a la musculatura i a
l’estar compromesa la capacitat d’adaptar el flux a les necessitats pel
cor insuficient, en exercici.
Símptomes abdominals: possiblement relacionades amb la congestió
portal i hepàtica.
Símptomes cerebrals: insomni, confusió, alteració de la memòria,
etc., per disminució de la perfusió al territòri cerebral.
Factors de risc
A mesura que augmenta l’edat del pacient, augmenta el risc de sofrir una
insuficiència cardíaca. També s’augmenta el risc amb la diabetis, el
sobrepés i amb el consum de tabac, alcohol i cocaïna. (Insuficiència
cardíaca, 2008)
Anderson Douglas M., 2003. Diccionario Mosby medicina, enfermería y
ciencias de la salud. Madrid: Elsevier
Aparell circulatòri
La circulacion de la sangre: medicinapreventiva.com.ve (en línia) (2008)
Medicina preventiva Santa Fe: medicinapreventiva.com.ve; tu sitio de
medicina preventiva
Disponible en: http://www.medicinapreventiva.com.ve/auxilio/circulacion.htm
Braunald E. et al, 2002. Harrison. Principios de medicina interna.
Madrid: McGrau-Hill- Interamericana de España, S. A. U. Volúmen I.
Insuficiència cardíaca
MedlinePlus Enciclopedia Médica: Insuficiencia cardiaca (en línia) (2008)
Medline Plus
Disponible en: http://www.medlineplus.gov
Insuficiència cardíaca
Portada-Wikipedia, la enciclopedia libre (en línia) (2008)
Disponible en: http://www.es.wikipedia.org
Pérez J.L., 2006. Manual de Patología General. Barcelona: Masson, S.A.
Sarcòmer: unitat anatòmica i funcional que composa les miofibrilles de
les fibres musculars del múscul estriat. Les miofibrilles estàn formades
pels miofilaments d’actina i miosina. Queda delimitat per dues línies Z
i conté dues zones, una zona I, isotròpica i lateral, i una zona A,
anisotròpica i central al sarcòmer. Quan l’estímul nerviós aplega i
produeix l’alliberació del Ca++ intracel•lular, aquest produeix el
desplaçament dels filaments d’actina (que composen la zona I) sobre els
filaments de miosina (que ocupen la zona A), donant lloc a la contracció.
Sístole: contracció del múscul cardíac de les aurícules i,
fonamentalment, dels ventrícles amb la funció d’expulsar la sang que
contenen cap a la cavitat o els vasos que queden a continuació.
Diàstole: fase del cicle cardíac en la que les parets auriculars i
ventriculars es relaxen i acullen el volum de sang provinent dels vasos
o la cavitat que queden per darrere d’ells.
Disnea:sensació de dificultat al respirar, o de falta de aire. Pot estar
produïda per certs processos cardíacs, exercicis extenuants o ansietat.
Contractilitat: força de la contracció cardíaca quan la càrrega i la
precàrrega són constants.
Edema pulmonar: acúmul de líquid extravascular als teixits pulmonars i
als alveols causat generalment per insuficiència cardíaca congestiva.
S’acompanya de taquipnea, disnea, cianosi, esput espumós rosat,
ingurgitació de les venes del coll, etc.
Anèmia: pàg. 11
Endocarditis infecciosa: pàg. 11
Insuficiència Cardíaca: pàg. 10,11,12,13
Miocarditis reumàtica: pàg. 11
Respiració de Cheynes-Stokes: pàg. 14
Tirotoxicosi: pàg. 11
Al Raconet de Sara