Dras. Mª Jose Broseta Prades y Elvira Smith Ferres.

Departamento de Anatomía. Facultad de Medicina y Odontología

(UNIVERSIDAD DE VALENCIA).



AMNESIAS:

SÍNDROME DE WERNIKE-KORSAKOFF

sistema límbico

Pablo Tolosa Ortega.

Valencia a 23 de abril del 2008





Índice

AMNESIAS: SÍNDROME DE WERNIKE-KORSAKOFF

1.- Introducción al estudio del sistema límbico emocional p. 4
2.- Formación hipocámpica y circuito hipocampo-mamilo-talámico de Papez p. 5
3.- Memoria y amnesias: descripción p. 8
4. - Síndrome de Wernike- Korsakoff p. 8
- Importancia de la tiamina
- Etiopatogenia
- Anatomopatologia
- Causas
- Cuadro clínico (signos y síntomas)
- Pronóstico y tratamiento



Dedicatoria.

A todo el que me escucha, en especial a mi madre.


Agradecimientos.

A todos los que han ayudado a realizar este trabajo, a los profesores y bibliotecas por aportar material e ideas y a quien discute esas ideas para llegar a entenderlas y crear otras nuevas.


PALABRAS CLAVE: Confabulación, Papez, amnesia axial, y alcohol.


AMNESIAS: SÍNDROME DE WERNIKE- KORSAKOFF

1.- INTRODUCCIÓN AL SISTEMA LÍMBICO EMOCIONAL

El sistema límbico está integrado por la totalidad de las áreas de corteza que comprenden el lóbulo límbico más un numeroso grupo de núcleos y fascículos repartido por el encéfalo. Destacamos en importancia a los núcleos septales, los núcleos talamitos anterior y dorsomedial así como grandes áreas de sustancia reticular del tronco del encéfalo. (Ver fig. 1 y 2)

sistema límbico
Fig. 1. Relaciones entre el sistema límbico y sistemas efectores. A. El control endocrino está mediado por la amígdala a través del hipotálamo periventricular. B. El control autónomo está mediado tanto por la amígdala como por el hipotálamo lateral. A través de vías descendentes que se originan en el núcleo central de la amígdala y el hipotálamo medio y lateral. C. El control motor somático está mediado por proyecciones relativamente directas a la formación reticular, para conductas estereotipadas y a través de circuitos telencefálicos y diencefálicos más complejos para un control más flexible. (Martin, 2001, p. 466).


El sistema límbico es difícil de estudia por su gran cantidad de interconexiones (ver fig. 1), muchas de estas conexiones guardan relación con la expresión conductual de las emociones (Martin, 2001, p. 460). Pare ce estar claro que modula principalmente tres sistemas efectores:

- Sistema somático (control motor somático).
- Sistema endocrino (control neuroendocrino).
- Sistema autónomo (control autónomo).



sistema límbico
Fig. 2. Principales estructuras anatómicas que componen el sistema límbico. (Putz; Pabst, 2006, p. 293)


2.- FORMACIÓN HIPOCÁMPICA Y CIRCUITO HIPOCAMPO-MAMILO-TALÁMICO DE PAPEZ.

- Formación hipocámpica

La formación hipocampal consta de 3 componentes, cada uno de ellos con morfología y conexiones distintas; el subículo, el hipocampo y la circunvolución dentada, estos 3 componentes se encuentran organizados como bandas que se desplazan rostroacudalmente dentro del lóbulo temporal formando un cilindro. Estas se pliegan unas sobre otras de manera compleja hasta asumir su configuración madura que se asemeja a un pastel tipo brazo de gitano. La formación hipocampal recibe su principal aferencia, denominada vía perforante, de una parte de la corteza de asociación límbica denominada corteza entorrinal. Esta región, situada en la circunvolución parahipocampal adyacente a la formación hipocampal, recoge información de otras partes de la corteza de asociación límbica así como otras áreas asociativas y del complejo amigdalino. Las proyecciones eferentes se originan principalmente en el subículo, y en las células piramidales del hipocampo, los axones de las neuronas entran en el álveo, confluyen para forman la fimbria del hipocampo y continúan su trayecto constituyendo el fórnix, a nivel de la comisura anterior el fórnix se divide en sus partes precomisural y postcomisural, las fibras precomisurales terminan principalmente en el núcleo mamilar medial del tubérculo mamilar, constituyendo el inicio del circuito de Papez (#) (ver apéndice biográfico), y las fibras presomisurales se originan en su mayoría en el hipocampo y se distribuyen de manera difusa por los núcleos septales, el núcleo accumbens y el núcleo anterior del hipotálamo entre otros. (Ver fig. 3). (Chronister; Ardy, 2007, p.497).


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fig. 3. Estructura interna de la formación hipocámpica (circunvolución dentada, hipocampo y subículo). Destacar las principales aferencias a la formación hipocámpica desde la corteza entorrinal y las eferencias que componen el alveolo, la fimbra del hipocampo y el fornix. (Chronister; Ardy, 2007, p.498).


- Circuito hipocampo-mamilotalámico de Papez

El segmento inicial del circuito de Papez es principalmente una proyección del subículo al núcleo mamilar medial a través del fórnix postcomisural. El circuito se completa con las siguientes conexiones. Un fascículo mamilotalámico de Vicq d’Azir que conecta el núcleo mamilar medial con los núcleos anteriores del tálamo, fibras tálamo corticales desde los núcleo anteriores hasta amplias extensiones de la corteza de la circunvolución cingular y una proyección desde la corteza cingular a la corteza entorrinal a través del cíngulo y también directamente al subículo y al hipocampo. El subículo devuelve la información al tubérculo mamilar cerrando así el circuito. (Ver fig. 4).

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Fig. 4. Localización en el plano coronal de la formación del hipocampo y la amígdala (arriba). Esquema del circuito de papez: 1, Hipocampo; 2, Fornix; 3, Cuerpo mamilar; 4, Fascículo de Vicq d’Azyr; 5, Núcleo anterior del tálamo; 6, Fibras talamocingulares; 7, Circunvolución cingular y 8, Cíngulo (abajo). (Cambier; Dehen; Masson, 1996, p.169).


Papez relacionó este circuito con las emociones, sin embargo, se sabe que cada uno de los componentes de dicho circuito está relacionado con numerosas áreas del sistema límbico creando vías neuronales muy complejas. Aunque podamos describir dichos vias y las aferencia y eferencias de cada región, no podemos establecer una relación clara entre ellas y cualquiera de las múltiples funciones que se les atribuye. Se sabe, que además de lo que apuntaba Papez sobre las emociones, este circuito está relacionado con la memoria, es necesario para evocar recuerdos correctamente e imprescindible para la fijación de nuevos recuerdos ya que su lesión produce amnesia anterógrada* (ver glosario de terminología, p.13), una alteración que se caracteriza por la incapacidad de repetir ordenes verbales por medio del lenguaje.



3.- MEMORIA Y AMNESIAS: DESCRIPCIÓN.

- Descripción

La retención y la evocación de los recuerdos ponen en marcha las tendencias más profundas de la personalidad y las pulsiones afectivas conscientes e inconscientes desempeñan un papel decisivo en el determinismo de la memoria y del olvido. Dos etapas se suceden en las consolidación de las huellas mnésicas, la primera de duración breve (memoria a corto plazo) es el periodo de registro en el que la información, mantenida en forma de un cierto estado funcional de las redes de neuronas, es vulnerable a las agresiones. La segunda etapa es el resultado de una consolidación de una modificación física duradera de las estructuras sinápticas, todavía hoy desconocida. (Cambier; Dehen; Masson, 1996, p.166).

La amnesia es la alteración o deficiencia completa o parcial de la memoria. La amnesia general (o completa) puede deberse a una enfermedad, una lesión en la cabeza o evento traumático. Aquí nos centraremos en las amnesias axiales*, que son aquellas producidas por alteraciones bilaterales del circuito hipocampico-mamilo-talámico de Papez, que se caracterizan por la perdida de la capacidad de fijar nuevos recuerdos, dentro de ella reservaremos a los trastornos mnésicos de origen nutricional el término síndrome de Korsakoff (#).



4.- SÍNDROME DE WERNIKE-KORSAKOFF

El síndrome de Wernike-Korsakoff es la forma típica de presentación de dos trastornos distintos de causa común, una condición de breve duración y severa llamada encefalopatía de Wernicke como causa inicial que constituye una urgencia médica, y una condición duradera y debilitante conocida como psicosis de Korsakoff, que aparece tras la curación de los primeros síntomas, quedando como secuela. Se trata de un cuadro neurológico originado por un déficit de tiamina que se presenta con relativa frecuencia en los pacientes alcohólicos crónicos aunque también puede observarse en enfermos con mala absorción, anorexia asociada a neoplasias y quimioterapia, obstrucción intestinal alta, alimentación parenteral* prolongada, intoxicaciones, tirotoxicosis, hemodiálisis e hiperemiasis gravídica. No obstante la gran mayoría de los casos se producen en pacientes alcohólicos crónicos y se estima que constituye el 3% de todas las manifestaciones clínicas relacionadas con el alcohol.

- Importancia de la tiamina.

La tiamina o vitamina B1 (ver fig. 5), es una compuesto hidrosoluble, cuya aportación diaria es necesaria debido a su escaso almacenamiento hepático, sin embargo las fuentes de dicha vitamina son muy amplias y la patología por malnutrición es extraña si no se presenta asociada a un trastorno previo tal como el alcoholismo crónico o los anteriormente nombrados.
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Fig. 5. Fórmula química de la vitamina B1. (Devlin, 2004, p. 1146).


- Etiopatogenia.

La tiamina es un cofactor de enzimas como la transcetolasa, la a- cetoglurato-deshidrogenasa y piruvato-deshidrogenasa, también participa activamente en los procesos de conducción axonal y transmisión sináptica, siendo necesario para la síntesis de acetilcolina y para reacciones de translocación iónica en el tejido nervioso estimulado. (Devlin, 2004, p. 1149). El déficit de tiamina propio de este síndrome determina una disminución del metabolismo de la glucosa por el cerebro, en concreto, la reducción de la actividad de la enzima piruvato-deshidrogenasa sugiere un cambio del metabolismo aerobio de la glucosa por el anaerobio (Farreras, 2001, p. 1739). Desde el punto de vista bioquímico no esta claro como afecta a los tejidos nerviosos la carencia de tiamina, puede ser que se afecten simplemente por la falta de energía o que se vean envejecidas por la acumulación de metabolitos como el piruvato. (Devlin, 2004, p. 1149). Si que parece estar clara la causa de que los niveles de tiamina sean bajos en personas alcohólicas, además de que su dieta suele ser baja en casi todos los nutrientes esenciales, la ingesta de alcohol produce una absorción defectuosa de tiamina y puede también afectar su almacenamiento hepático. (Devlin, 2004, p.1450).

- Anatomopatologia.

Las lesiones estructurales de los enfermos con encefalopatía de Wernicke son muy específicas y presumiblemente reflejan la vulnerabilidad metabólica de ciertas áreas cerebrales. Las zonas afectadas con mayor frecuencia son la región paraventricular del tálamo e hipotálamo, los cuerpos mamilares, las áreas periacueductales del tronco cerebral, el suelo del cuarto ventrículo y el vermis cerebeloso. Además en la mayoría de los casos crónicos se halla una atrofia de los cuerpos mamilares diagnosticable con resonancia magnética (ver fig.6), afectando de forma significativa al circuito de Papez. (Farreras, 2001, p. 1739).
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Fig. 6. Resonancia magnética coronal ponderada en T1 tras la administración de contraste que revela un realce al normal de los tubérculos mamilares (fechas), típico de la encefalopatía de Wernicke. (Harrison, 1998, p. 2799).


- Cuadro clínico

La encefalopatía de Wernike es una urgencia médica caracterizada por alteraciones oculares como la visión doble, anomalías en los movimientos oculares y ptosis palpebral*, alteración del estado mental y ataxia*, posiblemente causados por alteraciones cerebelosas. Hay que tener en cuenta para el diagnóstico que esta tríada clásica no está siempre presente. La encefalopatía de Wernike posee una mortalidad de un 10-20% de los casos, en los cuales es frecuente que el paciente entre en coma y pueda llegar a morir. Con el tratamiento van desapareciendo los primeros síntomas y es entonces cuando aparece la Psicosis de Korsakoff. La psicosis de Korsakoff se caracteriza por una amnesia anterógrada* absoluta y una amnesia retrógrada* relativa. A partir de una fecha concreta, no puede evocar ningún recuerdo. Para los hechos anteriores a esta fecha existe una dismnesia de evocación más o menos caótica; tan solo están conservados los recuerdo antiguos. Es característica la imposibilidad de formar nuevos recuerdos. El paciente olvida con frecuencia lo que le acaban de decir y lo realizado unos momento antes. Es incapaz de repetir tres informaciones después de tres minutos o de resumir un texto que acaba de leer. La afectación de los conocimientos didácticos está limitada, la memoria de enjuiciamiento (como operar) está preservada, pero las nociones didácticas relativas a la geografía y sobre todo a la historia se evocan en el desorden que da lugar a verdaderos desfases cronológicos. El paciente está desorientado, ignorando totalmente su pasado reciente y habiendo perdido toda referencia. Se cree en una época pasada y facilita detalles sobre los acontecimientos de esta época como si fuera la actual, totalmente anosognósico con respecto a su trastorno, facilita detalles sobre lo que ha hecho la víspera sin haber salido de su habitación, y habla de sus padres como si aún vivieran. Los personajes de su entorno son objeto de falsos reconocimiento y el punto de partida de fabulaciones* delirantes. Contrastando con la gravedad de trastorno mnésico, la capacidad del cálculo, de razonamiento, de juicio, de abstracción, no está afectadas sino se refieren a recuerdos recientes. Aunque son posibles ciertas adquisiciones duraderas de naturaleza comportamental (memoria implícita), el paciente no recuerda las circunstancias que ha precedido su adquisición. De forma general, los exámenes psicométricos muestran la ausencia de deterioro global de las capacidades intelectuales. La lesión más constante en el síndrome de Korsakoff de los alcohólicos es la atrofia de los tubérculos mamilares. La asociación de lesiones de los núcleos dorsomediales del tálamo y una participación de la corteza frontal son habituales sino constantes. Estas lesiones asociadas podrían asociar la importancia relativa de al amnesia retrógradas y de las fabulaciones que distinguen al síndrome de Korsakoff de otras variedades de amnesia axial (Cambier; Dehen; Masson, 1996, p. 161). Otros autores afirman que el único factor común a todos los casos de psicosis de Korsacoff, es la lesión bilateral del tálamo medial (Nolte, 1995, 402).

- Tratamiento

Los objetivos del tratamiento están orientados a controlar los síntomas en la medida de lo posible y evitar el progreso de la enfermedad. Para el control inicial de los síntomas, se necesita hospitalización. Puede requerirse la vigilancia y cuidado apropiado de la enfermedad si la persona está letárgica, inconsciente o en estado comatoso. Las vías respiratorias se deben vigilar y proteger en forma apropiada. La tiamina (vitamina B-1) puede mejorar los síntomas de confusión o delirio, las dificultades de la visión, los movimientos oculares y la falta de coordinación muscular. Esta vitamina se debe suministrar por vía parenteral o intramuscular, en cantidad de 100 mg. Las alteraciones de la Psicosis de Korsakoff son crónicas y carecen de tratamiento. Se necesita abstinencia total de alcohol para evitar la pérdida progresiva de las funciones cerebrales y el daño a los nervios periféricos. Igualmente, se recomienda una dieta bien balanceada y nutritiva, con aporte diario de tiamina.

- Pronóstico

Sin tratamiento, el síndrome de Wernicke Korsakoff progresa constantemente hasta la muerte. Con tratamiento, los síntomas como la falta de coordinación y las dificultades visuales se pueden controlar, así como disminuir o detener el progreso de la enfermedad. Algunos síntomas, particularmente la pérdida de memoria y de las destrezas cognitivas, pueden ser permanentes y, en ocasiones, ser tan severas que sea necesario cuidar constantemente a la persona. También se pueden presentar otros problemas relacionados con el consumo excesivo del alcohol.

- Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes tras el síndrome de Werniocke- Korsackoff son las siguientes, entre ellas destacan las secuelas de la psicosis de Korsackoff:

-Pérdida de la memoria de manera permanente
-Pérdida permanente de las habilidades cognitivas
-Lesiones producidas por caídas
-Dificultades en las relaciones con las personas o en la interacción social
-Estado de abstinencia alcohólica
-Neuropatía alcohólica permanente
-Período de vida reducido


La encefalopatía de Wernicke se puede precipitar en las personas que están en riesgo por la carga de carbohidratos o infusiones de glucosa, por lo cual los suplementos de tiamina deben anteceder a las infusiones de glucosa para prevenir esta condición.



BIBLIOGRAFÍA CITADA

Cambier. J. ; Dehen. H. ; Masson. M. 1996. Manual neurología. Barcelona: Masson.
Chronister. R. B. ; Ardy S. G. P. 2007. en: Haines. D. E. Principios de neurociencia. Madrid: Elsevier, 494-504.
Devlin. T. M. 2004. Bioquímica. Barcelona: Reverté,S.A.
Farreras. 2001. Medicina interna. Madrid. Elsevier.
Harrison. 1998. Principios de medicina interna. Madrid: McGraw- Hill.
Nolte J. 1995. El cerebro humano: introducción a la anatomía funcional. Madrid: Mosby / Doyma Libros.
Putz. R. ; Pabst. R. 2006. Sobota Atlas de Anatomía Humana. Madrid: Editorial médica panamericana.



BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA

Carpenter. 1994. Neuroanatomia fundamentos. Madrid: Editorial médica panamericana S.A.
Martin. J. H. 2001. Neuroanatomía. Madrid: Prentice Hall.






Apéndice biográfico.

James Papez: (1883-1958), neuroanatomista de la universidad de Cornell, descubrió el circuito hipocampo-mamilo-talámico, y lo relacionó con los sistemas emocionales.

Sergei Korscov: (Guss-Chrustallny, 1854; Moscú, 1900). Doctor en medicina que estudío la polineuritis alcoholica y descubridor de la psicosis que lleva su nombre.





Glosario de terminología.

Alimentación parenteral: Alimentación recibida por vía intravenosa en la que se inyectan los nutrientes mínimos de forma útil para el individuo.
Amnesia anterógrada: es la amnesia en que los nuevos eventos no son transferidos a la memoria a largo plazo, así que el que la sufre no será capaz de recordar nada que haya ocurrido después del inicio de este tipo de amnesia por más que un pequeño momento.
Amnesia axial: en este tipo de amnesia general el individuo es incapaz de aprender nueva información.
Amnesia retrógrada: es el tipo de amnesia en el que no se recordarán eventos que hayan ocurrido antes del comienzo de la amnesia.
Ataxia: pérdida de coordinación muscular en la que se producen movimientos descoordinados al caminar y marcha inestable.
Confabulación: alteración del circuito de Papez y amigdalo- dorsomediano del Tálamo, en el cual el paciente no recuerda acontecimientos, y confunde la imaginación con la memoria, y confunde verdaderas memorias, con falsas memorias.
Ptosis palpebral: Caída de uno de los dos párpados superiores.




Índice analítico.

Amnesia axial p. 10
Cincumbolución parahipocampal p. 5
Corteza entorrinal p. 5
Fascículo mamilotalámico p. 6 y 7
Himepemia gravídica p.8
Núcleo acumbens p. 6
Trirotoxicosis p. 8